Острый панкреатит: что это, как распознать и лечить?

Это побудило нас сегодня к разговору с Екатериной КОНДРАТЮК, врачом-диетологом, кандидатом медицинских наук, доцентом кафедры эндокринологии НМУ имени А. А. Богомольца.

Острый панкреатит или обострение хронического 

В чем принципиальная разница этих двух состояний?

Панкреатит – это воспалительный процесс поджелудочной железы.

Острый панкреатит (ОП) – это острое асептическое воспаление поджелудочной железы, характеризующееся преждевременной активацией собственных пищеварительных ферментов в ацинарных клетках (производителях проферментов, затем превращающихся в ферменты) поджелудочной железы. Суть механизма развития патологии состоит в том, что эти ферменты активируются не только не в то время, но и не в том месте – внутри самой железы, что и вызывает самопереваривание поджелудочной железы.

Именно поэтому ОП считается одним из самых сложных, прогностически малоблагоприятных и нередко угрожающих жизни заболеваний органов брюшной полости. Недаром в списке наиболее распространенных болезней, требующих ургентного хирургического вмешательства, ОП занимает третье место.

Хронический панкреатит (ХП) – это хроническое воспалительное состояние, которое приводит к необратимым морфологическим изменениям, прогрессирующим в паренхиме поджелудочной железы:

• атрофии поджелудочной железы;
• фиброзу;
• дисплазии;
• болевым синдромам;
• деформации и стриктурам протоков;
• кальцификации;
• постепенному развитию нарушений функционирования поджелудочной железы – экзокринной и эндокринной недостаточности.

Хронический панкреатит имеет периоды обострения и ремиссии.

Кроме возможного болевого синдрома разной степени выраженности, для ХП характерны следующие симптомы:

• интоксикация организма, сопровождающаяся общей слабостью, отрыжкой, ощущением тошноты, рвотой, лихорадкой, желтухой, отсутствием аппетита, ощущением горечи в полости рта;
• урчание в животе, вздутие и диарея. В стуле маслянистой консистенции присутствуют непереваренные фрагменты пищи;
• иногда снижение массы тела;
• пожелтение слизистых, кожи и глазных склер (из-за роста уровня билирубина).

В отличие от ХП острый панкреатит возникает внезапно.

Какими симптомами проявляется ОП?

• Сильная/нестерпимая боль в верхней части живота (эпигастрии), которая возникает внезапно, иногда иррадиирует в спину, чаще всего, опоясывающая;
• тошнота и рвота, не приносящие облегчения;
• лихорадка;
• учащенный пульс.

ОП имеет характерный спектр поражения: от местного воспалительного процесса до тяжелой формы воспаления – острого некротического панкреатита, что связано с общим ответом организма на массивное воспаление и характеризуется высокой смертностью – до 70%.

Причины и триггеры острого панкреатита

Факторы риска развития острого панкреатита

В опасности люди, которые:

• злоупотребляют алкоголем;
• страдают желчекаменной болезнью: камни в желчном пузыре блокируют проток поджелудочной железы → ферменты не могут выйти из ПЖ в двенадцатиперстную кишку → инициируется процесс самопереваривания органа;
• потребляют большое количество пищи, прежде всего жирной, особенно на фоне употребления избыточного количества алкоголя (около 80% случаев);
• перенесли травму в области поджелудочной железы или хирургическое вмешательство на органе;
• имеют высокий уровень триглицеридов в крови;
• длительно принимают некоторые лекарственные средства (эстрогены, глюкокортикоиды);
• страдают гиперпаратиреозом (имеют очень высокий уровень кальция в крови);
• имеют некоторые инфекционные вирусные (Coxsackie, паротит, HIV) и паразитарные (аскаридоз) заболевания;
• имеют врожденные аномалии поджелудочной железы или генетические дефекты;
• страдают автоиммунными болезнями (системная красная волчанка, синдром Шегрена);
• курящие (у курильщиков риск развития болезней поджелудочной железы выше на 75%).

Является ли стресс триггером ОП?

Безусловно, это так, поскольку уже доказано, что психологический стресс негативно сказывается не только на психическом, но и соматическом состоянии человека. Ведь стресс – это совокупность защитных и повреждающих реакций организма, возникающих в ответ на действие патологических факторов/внешних раздражителей.

Но, если обычно стресс помогает человеку адаптироваться к изменениям вокруг, сегодня мы говорим о дистрессе – это патологический вид стресса, когда его уровень настолько высок, что человек не способен с ним справиться. И возникает он на фоне длительных негативных эмоций, долговременного ощущения угрозы жизни, пережитого насилия (даже увиденных сцен жестокости) и отсутствия возможности удовлетворить свои физиологические потребности в пище, воздухе, тепле и т.д.

Таким образом, дистресс – это разрушительный процесс для организма человека. Он становится фактором, который приводит к истощению адаптационных механизмов и возможному возникновению расстройств пищевого поведения, что при наличии других триггеров (например, желчекаменной болезни) может стать мощным фактором манифестации/триггером любого за заболевания, в том числе и острого панкреатита.

В общем, для поджелудочной железы очень важно психологическое благополучие. Видим это даже в известной формуле лечения ОП: «холод, голод и покой».

Диагностика и лечение острого панкреатит 

Диагноз «Острый панкреатит» выставляется, если присутствует 2 из 3 критериев:

1. Типичное клиническое течение;
2. Активность панкреатических ферментов (по результатам лабораторных анализов);
3. Типичные для ОП результаты визуализационных исследований (УЗИ, КТ или МРТ).

Лабораторные исследования включают:

• общий анализ крови (воспалительные изменения), определение в плазме крови активности ферментов поджелудочной железы (амилазы, липазы, трипсина, эластазы). При ОП наблюдается феномен гиперферментемии;
• определение в крови концентрации С-реактивного белка и прокальцитонина – это дополнительные методы, которые используют в комплексе диагностической программы у больных ОП.

Визуализационные методы обследования (УЗИ, КТ, МРТ, лапароскопия) – предоставляют объективные возможности для уточнения причины и локализации патологического процесса и его осложнений.

Лечение — только в стационаре!

В целом, ОП и его осложнения – очень тяжелая хирургическая патология, требующая индивидуального подхода в каждом конкретном клиническом случае. Смертность после оперативного лечения достаточно высока, особенно когда возникает необходимость в повторных ревизиях брюшной полости, а также при развитии осложнений (эрозивное кровотечение, тонко- или толстокишечный свищ).

За последнее десятилетие существенно изменились подходы к тактике и методам лечения острого панкреатита. Так, широко применяются малоинвазивные методы, обеспечивающие малотравматический доступ. Это — чрескожное дренажное вмешательство под контролем ультрасонографии или КТ, эндоскопические методики с использованием лапароскопического, эндоскопического, нефроскопического оборудования и т.д.

Главные принципы лечения ОП:

• лечение и динамический контроль за состоянием пациента с ОП должно происходить в стационаре;
• самолечение категорически недопустимо!

Терапия ОП направлена на:

• медикаментозную коррекцию метаболических и реологических нарушений (блокаторы ферментов поджелудочной железы, дезинтоксикационная терапия),
• облегчение симптомов (анальгетики),
• профилактику осложнений (антибактериальная терапия).

Схема лечения индивидуальна и зависит от причин, стадии, клинических проявлений и состояния больного.

Хирургическое лечение:

• показано при наличии выраженной клинической манифестации заболевания и отсутствии ответа на консервативные мероприятия;
• на стадии гнойных осложнений;
• значимым показанием к открытой хирургии является тотальное распространение гнойно-некротического процесса за пределы органа.

Медикаментозная послеоперационная терапия назначается с целью борьбы с интоксикацией, полиорганной недостаточностью, воспалительным процессом и коррекции функций всех органов и систем организма.

Профилактика: как предотвратить острый панкреатит и его рецидив

Профилактика заболевания направлена на уменьшение вероятности реализации факторов риска.

Профилактические мероприятия:

• соблюдение режима питания;
• обеспечение качества питания (пища должна быть свежей, приготовленной из минимально обработанных продуктов);
• отказ от нездоровой пищи;
• отказ от алкоголя и курения.

Чрезвычайно важны своевременная диагностика и лечение сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Весомыми факторами в профилактике возникновения заболевания также оптимизация режима работы и отдыха, умеренные физические нагрузки и минимизация влияния стрессовых факторов.

Профилактика острого панкреатита базируется на предотвращении и своевременном лечении болезней, приводящих к его развитию, на устранении причин, способствующих возникновению воспаления поджелудочной железы.

Вторичная профилактика рецидива – это сбалансированный образ жизни, диетотерапия, отказ от курения и алкоголя, медикаментозное лечение по назначению врача.