Новые рекомендации ADA \ EASD по лечению гипергликемии: ключевые оптимизации

Предыдущая версия руководства вышла в 2019 году. Новые, невероятно важные рекомендации, разрабатывались с целью более персонализированного подхода к лечению диабета и обеспечивают четкий алгоритм действий. В новом документе описаны многочисленные изменения в ведении диабета 2 типа, в том числе в фармакотерапии. Не единственно важное, но, пожалуй, наиболее знаковое нововведение – метформин уже не является безусловным препаратом №1. По крайней мере, не для пациентов с высоким кардиоренальным риском.

Новые рекомендации ADA \ EASD по лечению гипергликемии. Основные моменты

После модификаций образа жизни метформин больше не является препаратом первого выбора при лечении гипергликемии для любого пациента. При принятии решения о том, какое лекарство назначить, рекомендуется оценивать индивидуальные особенности каждого пациента.

Для пациентов с высоким кардиоренальным риском необходимо использовать левую часть алгоритма, а для всех остальных — правую.

«Зоны риска»: левая часть алгоритма

Сердечно-сосудистые заболевания. Во-первых, проводится оценка, относится ли пациент к высокому риску атеросклеротической сердечно-сосудистой патологии (АССП) или уже имеет АССП.

Как определяется атеросклеротическая сердечно-сосудистая патология? Коронарная недостаточность (инфаркт миокарда или ишемическая болезнь в анамнезе), заболевание периферических сосудов, инсульт или транзиторная ишемическая атака (ТИА).

Высокий риск АССП определяется как диабет у пациента старше 55 лет с двумя или более дополнительными факторами риска.

Если пациент находится в группе высокого риска или уже имеет ССЗ, ему рекомендуется назначить агонист глюкагоноподобного пептида 1 (ГПП-1) с доказанной эффективностью в отношении ССЗ или ингибитор натрий-зависимого переносчика глюкозы 2 типа (SGLT2) с доказанной эффективностью в отношении снижения рисков ССЗ.

Для пациентов с очень высоким риском АССП целесообразно комбинировать оба препарата. Рекомендация использовать эти лекарственные средства верна независимо от того, достиг ли пациент целевого уровня гликированного гемоглобина или нет. Пациенту необязательно принимать метформин, чтобы получить пользу от этих лекарств.

Пациенты с сердечной недостаточностью со сниженной или сохраненной фракцией выброса должны принимать глифозин, т.е. ингибитор SGLT2.

Хроническая болезнь почек (ХБП), которая определяется расчетной скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) 60 мл/мин/1,73 м2 или соотношением альбумина к креатинину >30. В таком случае предпочтительно назначение ингибитора натрий-зависимого переносчика глюкозы 2 типа (SGLT2). Пациентам, которые по какой-либо причине не могут принимать ингибитор SGLT2, следует назначать агонисты рецептора глюкагоноподобного пептида (ГПП-1).

Метформин не рекомендован при расчетной скорости клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин на 1,73 м2.

Гликемия и вес. Правая часть алгоритма

Если пациент не «вписывается» в категорию с высоким кардиоренальным риском, следует переключиться к правой части алгоритма. Целью терапии является достижение и поддержание нормогликемии и целевых показателей массы тела.

Что касается препаратов для контроля гликемии, разумным выбором является метформин – в этом он все же остается препаратом первой линии. Возможно, чтобы достичь целевого гликогемоглобина, необходимо будет добавить еще один агент к метформину. Если пациент далек от целевого показателя, предпочтение отдается препарату с наиболее высокой эффективностью относительно снижения уровня глюкозы.

Определение эффективности

Очень высокая эффективность в отношении снижения уровня глюкозы: дулаглутид в высоких дозах, семаглутид, тирзепатид, инсулин или комбинации инъекционных препаратов (агонистов рецептора ГПП-1/инсулина).

Высокая эффективность снижения уровня глюкозы: не упомянутый ранее агонист рецептора ГПП-1, метформин, ингибиторы SGLT2, препараты сульфонилмочевины, тиазолидиндионы.

Промежуточная эффективность в снижении уровня глюкозы: ингибиторы дипептидилпептидазы 4 (ДПП-4).

Лицам до 40 лет и пациентам с исходно высоким уровнем гликогемоглобина (выше 70 ммоль/моль) рекомендована комбинированная терапия; назначение агонистов рецепторов ГПП-1 следует рассмотреть до инсулина.

Решение о назначении агонистов рецепторов ГПП-1 или глифозинов не зависит от использования метформина или исходного уровня гликированного гемоглобина.

Контроль веса

Для нормализации массы тела первостепенное значение имеет модификация образа жизни (диета и физические упражнения). Если одной лишь модификации образа жизни недостаточно, рассмотрите либо лекарство, специально помогающее контролировать вес, либо метаболическую хирургию.

У пациентов с осложнениями ожирения крайне рекомендовано сосредоточиться на контроле веса. Речь о таких осложнениях, как апноэ во сне, боль в бедре или колене из-за артрита, боль в спине, то есть биомеханические осложнения ожирения (или неалкогольной жировой болезни печени). Лекарства, обеспечивающие снижение массы тела, ранжированы ниже по степени эффективности:

• Очень высокая эффективность в отношении похудения: семаглутид, тирзепатид.
• Высокая эффективность в отношении похудения: дулаглутид и лираглутид.
• Промежуточная эффективность в снижении веса: агонисты рецептора ГПП-1 (не указан в перечне), ингибиторы SGLT2.
• Нейтральны в плане снижения веса: ингибиторы ДПП-4 и метформин.

Что касается инсулинотерапии, ее рассматривают, если у пациента сохраняется очень высокий уровень гликозилированного гемоглобина в крови, если он принимает другие лекарства, а его уровень гликогемоглобина все еще не соответствует целевым показателям, или если он теряет вес из-за диабета.

После начала инсулинотерапии следует продолжать прием препаратов, направленных на защиту органов-мишеней, и метформина.