Об ангинах несколько за рамками фармопеки

В детской инфекционной больнице, как правило, преобладают две категории пациентов – с острыми кишечными инфекциями и тонзилофарингитами средней и тяжелой форм, — говорит доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач Украины, заведующий кафедрой детских инфекционных заболеваний НМУ имени А.А. Богомольца Сергей КРАМАРЕВ.

Формы тонзилофарингита: что можно лечить дома, а что — только в стационаре

Острый тонзиллофарингит имеет преимущественно вирусную природу. По данным разных исследователей, процент случаев, когда причиной заболевания становится вирус, колеблется от 40 до 60%, а по данным американских CDC, до 85% всех ангин вызваны вирусами.

Другие возбудители, как видно из приведенной ниже таблицы, значительно реже вызывают это заболевание.

Диагностика острого тонзилофарингита

Для того чтобы принять правильное решение относительно терапии, формы лечения (дома или в стационаре), важно определиться с этиологией заболевания – дифференцировать острый тонзилофарингит, вызванный БГСА от тонзилофарингита другой природы.

Поскольку тонзиллиты стрептококкового происхождения могут иметь тяжелые осложнения как в остром периоде, так и в отдаленном. Это может быть, например, паратонзилярный (или его еще называют коломиндаликовый) абсцесс, отит, сепсис и даже пневмония. А в долгосрочной перспективе стрептококковая инфекция может осложняться ревматической лихорадкой, острым гломерулонефритом и т.д.

Поэтому очень важно, чтобы пациента осмотрел врач, собрав анамнез и применив все доступные методы диагностики, в том числе лабораторные, а также диагностические шкалы:

• стрептотесты (чувствительность 87%, специфичность – 100%);
• бактериологическое исследование – золотой стандарт диагностики (время выполнения – 48-72 часа, поэтому в рутинной практике применяется изредка, поскольку откладывать начало лечения не допустимо, это представляет опасность для пациента).

Сегодня врачи используют три основных диагностических шкалы:

• Шкала Сентора
• Шкала Мак Айзека (модифицированная шкала Сентора)
• Шкала Fever PAIN:
• Fever – наличие лихорадки (также и в предыдущие 24 часа) – 1 балл,
• Purulence – наслоение на миндалинах – 1 балл,
• Attendrapidly – внезапное начало/возникновение симптомов – 1 балл,
• Severely Infamed Тonsils – сильное воспаление миндалин – 1 балл
• No cough or coryza – без кашля и ринита.

Оценка вероятности

Оценка 0 или 1 – вероятность выделения стрептококка от 13 до 18%.

Оценка 2 или 3 – вероятность выделения стрептококка от 34 до 40%.

Оценка 4 или 5 – вероятность выделения стрептококка от 62 до 65%.

Рекомендации по использованию быстрых тестов (стрепто-тестов)

• Врачи могут рассмотреть использование быстрых тестов при высокой вероятности стрептококковой инфекции (3-4 балла по Centor);
• Нет необходимости использовать быстрые тесты для пациентов с вероятностью 0-2%;
• Бакпосев из горла не является обязательными после отрицательного быстрого теста для диагностики стрептококков группы А у детей и взрослых.

Лечение тонзиллита. Антибиотики: когда и какие

Если стрептококковая природа тонзиллита подтверждена, врач должен назначить антибиотики.

Согласно национальным украинским гайдлайнам (Приказ Минздрава Украины № 639 от 7 апреля 2021 г.), препаратом первой линии для лечения тонзиллита являются пенициллины (или аминопенициллины).

Макролиды в качестве препаратов первой линии назначаются в случаях, когда есть подтверждение атипичной флоры, вызвавшей острый тонзиллит или имеются противопоказания к использованию пенициллинов.

Вторая линия фармакотерапии при тонзиллите – цефалоспорины III поколения, фторхинолоны (для взрослых).

Симптоматическое лечение боли в горле. Протокол фармацевта

Угрожающие симптомы, требующие осмотра врача: Когда человек обращается в аптеку с просьбой помочь унять боль в горле, прежде чем перейти к осуществлению фармацевтической опеки, необходимо выяснить, нет ли у человека одного или нескольких угрожающих симптомов:

• тяжелое дыхание, невозможность произнести несколько слов между вдохами;
• нарушение глотания;
• резкое увеличение небных миндалин, наличие налета или язвы на миндалинах – при их наличии возможна стрептококковая ангина или дифтерия. Необходимо срочно обратиться к врачу;
• яркое «пылающее» покраснение горла;
• увеличение и болезненность лимфоузлов;
• повышение температуры тела более 38,5-39˚С;
• боль в горле + кожаная сыпь;
• боль в горле + сильная головная боль, боль в ушах, животе;
• боль в горле + изменение цвета мочи.

Если этих симптомов нет, а боль в горле появилась после:

• перенапряжения голосовых связок,
• пребывание в прокуренном помещении или
• вдыхание химических веществ,

можно порекомендовать препарат с анестетиком местного действия.

При этом нужно уточнить, не болеет ли человек сахарным диабетом:

да – рекомендовать специальные лекарственные формы без сахара для рассасывания, аэрозоли и полоскания для больных сахарным диабетом;

нет – можно рекомендовать любые препараты для симптоматического лечения боли в горле: таблетки, леденцы для рассасывания, аэрозоли и т.д.

Безрецептурны препараты от боли в горле

Препараты, применяемые при заболеваниях горла:

Амбазон, Гексетидин, Декаметоксин, Фенол, Флурбипрофен, Холина салицилата, Цетилпиридин.

В соответствии с украинским руководством, о котором упоминалось выше (Приказ Минздрава № 639), в качестве симптоматического лечения боли в горле рассматривается также применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП):

Ибупрофен, диклофенак, кеторолак, бензидамин, анальгетиков: парацетамол и анестетиков: лидокаин.

Отпуск этих лекарств, как обычно, фармацевт должен сопровождать рекомендациями по их применению, условиям приема, сроку лечения и правилам хранения.

Также необходимо предоставить информацию об особенностях приема, возможного побочного действия и влиянии режима питания:

• лекарственные средства, содержащие фенол, с осторожностью назначают людям с нарушением функции печени, а также в период беременности и кормления грудью;
• лекарственные средства, содержащие йод, не назначают пациентам с нарушением функции щитовидной железы;
• лекарства, содержащие местные анестетики, могут вызвать чувство онемения во рту;
• аэрозоли применяют у детей от 6-8 лет при условии, что ребенок не сопротивляется и умеет управлять дыханием. Но некоторые спреи можно применять и с 3-летнего возраста.

Общие рекомендации по снижению болевого синдрома

Для облегчения боли в горле рекомендуют:

• употреблять жидкость комфортной температуры (не холодную/не горячую) в достаточном количестве;
• полоскание горла растворами антисептиков каждые 2-3 часа;
• сухое тепло (компресс) на участок шеи;
• перед употреблением любого местного средства (леденцы, аэрозоли, пастилки, таблетки для рассасывания и т.п.) следует полоскать горло теплой водой;
• 1-2 часа после приема пастилок, леденцов и таблеток для рассасывания и 3-5 минут после аэрозоля следует воздержаться от еды и питья;
• лекарственные средства в форме леденцов, пастилок, таблеток для рассасывания необходимо держать во рту до полного растворения и ни в коем случае НЕ разжевывать.

Важное замечание

Фармацевт также должен сообщить пациенту (или его представителю) о том, что при появлении побочных реакций (предусмотренных и непредвиденных инструкцией для медицинского применения лекарственного средства) при применении лекарственного средства или отсутствии его эффективности, необходимо прекратить прием подозреваемого лекарственного средства, как можно скорее сообщить и, при их помощи или самостоятельно, заполнить и отправить в Государственный экспертный центр Минздрава Украины специальную форму – Карту-сообщение (о предоставлении пациентом информации о побочной реакции и/или отсутствии эффективности лекарственного средства при его медицинском применении).

Во время военного положения это не только возможно, но и необходимо делать, ведь речь идет о безопасности лечения, а значит, предотвращении дополнительной нагрузки на систему здравоохранения страны в это сложное время.