Эффективное лечение гипертонии в условиях стресса

Журналист, редактор The PharmaMedia

Врач-кардиолог высшей категории, доктор медицинских наук, профессор

Врач-эндокринолог высшей категории, доктор медицинских наук

Сегодня многие люди нуждаются в медицинской помощи в связи с гипертонией. У кого-то она развилась на фоне стресса, у других — вышла из-под контроля. Так или иначе, а в нынешних условиях особенно важно применять наиболее эффективные стратегии лечения.

Именно о таковых рассказывает врач-кардиолог высшей категории, доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделом артериальной гипертензии и коморбидной патологии ГУ «Национальный научный центр «Институт кардиологии имени академика Н.Д.Стражеско» НАМН Украины Лариса МИЩЕНКО.

Критерии диагностики АГ: какие показатели АД свидетельствуют о гипертонии

Каждого человека должны насторожить эпизоды повышения артериального давления (АД). Особенно сейчас, в условиях войны и перманентного стресса с ней связанного, это можно наблюдать и у молодых здоровых людей и, увы, даже у детей.

Классификация АГ (рекомендации ESH/ESC 2018)
Категория CAД, мм рт.ст. ДАД, мм рт.ст.
оптимальный < 120 и <80
нормальный 120-129 и/или 80-84
Высокий нормальный 130-139 и/или 85-89
Гипертензия
1-я степень 140-159 и/или 90-99
2-я степень 160-179 и/или 100-109
3-я степень ≥ 180 и/или ≥ 110
Изолированная систолическая гипертензия ≥ 140 и <90

Таким образом, если в течение определенного времени (неделя/несколько недель подряд) у человека фиксируется АД 140/90 рт. ст., этого достаточно, чтобы выставить диагноз «Артериальная гипертензия».

Пожалуй, не стоит объяснять, что 3-я степень – это тяжелая АГ, требующая активных медицинских вмешательств, поскольку очень высок риск развития осложнений в ближайшее время. Так что действовать нужно немедленно!

Это вовсе не означает, что 1 и 2 стадии АГ можно игнорировать или их лечение может подождать.

Определение стадии и категории риска у пациентов с АГ
Стадия АГ Другие ФР*, субклиническое поражение органов мишеней или заболевания Артеріальний тиск (мм рт.ст.) Нормальный высокий Артеріальний тиск (мм рт.ст.) Степень 1 Артеріальний тиск (мм рт.ст.) Степень 2 Артеріальний тиск (мм рт.ст.) Степень 3
САД 130-139/ДАД 85-89 САД 140-159/ДАД 90-99 САД 160-179/ДАД 100-109 САД ≥ 180/ДАД ≥ 110
Стадия 1 (неосложненная)  Нет др. ФР Низкий Низкий Умеренный Высокий
1-2 ФР Низкий Умеренный Умеренный -высокий Высокий
≥ 3 ФР Низкий-умеренный Умеренный-высокий Высокий Высокий
Стадия 2 (асимптомное заболевание) Поражение органов мишеней ХБП¹ 3 стадии, СД² без поражения органов мишеней Умеренный-высокий Высокий Высокий Высокий-очень высокий
Стадия 3 (установленное заболевание)  Установленное ССЗ³ (ИБС⁴, инсульт, ТИА⁵, ХСН⁶), ХЗП⁷ ≥ 4 стадии, СД з поражением органов мишеней Очень высокий Очень высокий Очень высокий Очень высокий
*ФР – фактор риска, 1 – хроническая болезнь почек, 2 – сахарный диабет, 3 – сердечно-сосудистое заболевание, 4 – ишемическая болезнь сердца, 5 – транзиторная ишемическая атака, 6 – хроническая сердечная недостаточность, 7 – хроническое заболевание почек.

Как видно из таблицы, стадия АГ определяется наличием осложнений, а не только показателями САД (систолического АД) и ДАД (диастолического артериального давления).

Терапевтическая тактика в случаях низкого и умеренного риска не отличается. Но в случае высокого и очень высокого рисков к антигипертензивным ЛС обязательно нужно добавить статины.

Лечение артериальной гипертензии: контроль АГ

К сожалению, мы не можем похвастаться показателями развитых стран относительно контроля над этим заболеванием. Так, например, процент пациентов с АД 140/90 мм рт. ст. в:

  • Канаде – 68%
  • США – 52%
  • Франции – 45%
  • Великобритании – 43%
  • Испании – 41%
  • Германии – 36%
  • Украина – 14% (по данным исследования STEPS: Украина 2019).

Такой низкий процент компенсированной АГ является причиной высоких показателей заболеваемости и смертности от инсульта. А за последние месяцы с тех пор, как Украина страдает от российской агрессии, ситуация стала еще хуже.

Целевой уровень АД
Взрастная Целевой уровень АД группа (лет) Целевые уровни (мм рт.ст.) офисного САД при лечении Целевые уровни (мм рт.ст.) офисного САД при лечении Целевые уровни (мм рт.ст.) офисного САД при лечении Целевые уровни (мм рт.ст.) офисного САД при лечении Целевые уровни (мм рт.ст.) офисного САД при лечении Целевые уровни (мм рт.ст.) офисного ДАД при лечении
АГ +СД +ХХН +ІХС +инсульт/ ТИА
18-65 Цель до 130 и ниже, если переносится, НЕ < 120 Цель до 130 и ниже, если переносится, НЕ < 120 Цель < 140 до 130, если переносится Цель до 130 или ниже, если переносится, НЕ < 120 Цель до 130 или ниже, если переносится, НЕ < 120 70-79
65-79 Цель 130-139, если переносится Цель 130-139, если переносится Цель 130-139, если переносится Цель 130-139, если переносится Цель 130-139, если переносится
≥ 80 Цель 130-139, если переносится Цель 130-139, если переносится Цель 130-139, если переносится Цель 130-139, если переносится Цель 130-139, если переносится
Целевые уровни офисного ДАД 70-79 70-79 70-79 70-79 70-79

Как видно из приведенной выше таблицы, а сегодняшний день нет никакого возрастного нормального уровня АД.

Даже для пациентов в возрасте 80+ целью является снижение АД до показателей 130-139/70-79. Хотя, с точки зрения переносимости, врачи относятся к этой когорте пациентов с большим вниманием.

Итак, главная и первая цель – АД в пределах < 140/ < 90. Как этого достичь, а потом еще снизить АД в тех категориях пациентов, которым это нужно? Об этом говорим дальше.

Тактика лечения АД

Немедикаментозная терапия АГ

Хочу отметить, прежде всего, что основой лечения АГ, всех других сердечно-сосудистых и метаболических заболеваний в том числе сахарного диабета, является модификация образа жизни:

  • ограничение потребления соли до ≤ 5 г (не забывайте о скрытой соли в готовых пищевых продуктах, особенно, в хлебе и консервах!) – это ↓АД на 5 мм рт.ст.;
  • увеличение в рационе количества овощей и фруктов до ≥ 500 г/сутки – это ↓АД на 7 мм рт.ст.
  • уменьшение потребления чая, кофе, сока свеклы и граната;
  • снижение уровня стресса/работа в сотрудничестве с психотерапевтом;
  • адекватная физическая нагрузка ≤ 30 мин/день (в зависимости от состояния здоровья) – это ↓АД на 5 мм рт.ст.;
  • снижение массы тела на 1 кг – это ↓АД на 2 мм рт.ст.;
  • отказ от алкоголя – это ↓АД на 4 мм рт.ст.;
  • отказ от курения – это ↓АД на 5 мм рт.ст.

Все перечисленные мероприятия доказано способствуют не только снижению АД, но и улучшению общего сердечно-сосудистого прогноза. 

Именно от этого первого шага будет зависеть успех всех других видов терапии, в том числе и медикаментозной. Поэтому, по рекомендациям мирного времени, при АГ 1 степени можно попытаться скорректировать давление посредством изменения образа жизни. Через 3 месяца, оценив результат или его отсутствие, принимать решение о назначении лекарства.

Но в нынешних условиях на фоне перманентного стресса из-за войны даже этим пациентам вряд ли удастся снизить давление без лекарств. Ведь стресс-индуцированная гипертензия или стремительное ухудшение состояния пациентов с АГ 1 степени – это ситуации, требующие немедленного медицинского вмешательства, потому что задержка может быстро привести к потере контроля над АГ, который наверстать в условиях военного состояния будет очень сложно.

Для пациентов с АГ 2 степени медикаментозная терапия назначается сразу.

Фармакотерапия АГ

Антигипертензивные препараты первого ряда:

  • Бета-адреноблокаторы: бисопролол, карведилол, небиволол и т.п.;
  • Блокаторы кальциевых каналов: амлодипин, лерканидипин;
  • Блокаторы АТ₁-рецепторов А-II (БРА): лозартан, валсартан, телмисартан и т.п.;
  • Диуретики: гидрохлоротиазид, индапамид;
  • Ингибиторы АПФ: эналаприл, периндоприл, рамиприл, лизиноприл.

Важно отметить, что согласно современным исследованиям, препараты всех этих классов (за исключением гидрохлоротиазида) в эквипотентных (одинаковых) дозах в равной степени снижают уровень АД. Другими словами, эти лекарственные средства взаимозаменяемы. Например, эналаприл 40 мг вполне можно заменять лозартаном 100 мг.

Как улучшить контроль АД

Применение комбинаций антигипертензивных препаратов может существенно повысить успешность лечения АГ. Поэтому именно эта концепция является сегодня основой лечения пациентов с АГ во всем мире. Ведь сегодня во многих исследованиях было доказано, что, например, комбинация из двух препаратов в 5 раз эффективнее удвоенной дозы одного препарата для снижения АД.

Алгоритм терапии неосложненной АГ

Как подобрать комбинацию препаратов

Критерии выбора между БКК и диуретиком в составе комбинации с блокатором РААС
Преимущество в пользу Блокатор РААС + БКК Преимущество в пользу Блокатор РААС + диуретик
Метаболический синдром Подагра Перегрузка объемом
Непереносимость диуретиков Отечный синдром
Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) Непереносимость БКК
ИБС Чрезмерное потребление соли «нездоровое» питание
СД2Т  Избыточный вес и ↑чувствительность к Na
ХБП ХБП с задержкой Na
ХОЗЛ Гиперкалиемия
Атеросклероз артерий (некомпенсированный)  Симптоматическая терапия СН

Таким образом, комбинацию иРААС с диуретиком назначают пациентам с:

  • АД ≥160/100 мм рт.ст.
  • гипертрофией левого желудочка
  • АГ + поражение почек, ХБП
  • АГ+СД2Т
  • АГ + ожирение, избыточная масса тела
  • Женщинам с АГ
  • АГ + другие факторы риска.

Какой диуретик лучше для пациентов с АГ?

Препаратами выбора в данном случае являются тиазидные и тиазидоподобные диуретики – хлорталидон и индапамид. Использование петлевых диуретиков допустимо, но ограничено четкими показаниями или из-за вынужденных обстоятельств, когда возможности выбора ЛС ограничены, как сейчас в условиях войны.