Столбняк. Знания спасают и во время войны

Люди не должны умирать от столбняка, ведь его можно предотвратить

С 1960 года в Украине проводилась активная иммунизация населения против столбняка. Это снизило заболеваемость в 8,5 раз, что имеет огромное значение, ведь столбняк – одна из тяжелейших нейроинфекций с высокой летальностью.

Еще с тех пор, как от столбняка погиб сын Гиппократа, это заболевание связывалось с травмами, ранениями и тому подобное. Поэтому число случаев в разы возрастало во время войн.

Заболеваемость столбняком сегодня считается спорадической и составляет ежегодно – от 10 до 50 случаев на 100 000 населения развивающихся стран. При этом летальность остается очень высокой: по данным ВОЗ, ежегодно погибает 25-72% больных столбняком, а в Украине процент смертельных случаев достигает 60-80%. Ведь в некоторых регионах нашей страны обсеменение почвы палочкой-возбудителем столбняка составляет 95-98%.

По статистике, даже в лучших специализированных клиниках 25-30% пациентов со столбняком не выживают. А без серотерапии умирают 80% больных.

Этиология заболевания

Возбудитель болезни – анаэробная грамположительная подвижная палочка Clostridiumtetani, существующая в двух формах:

1. вегетативная – обитает в кишечнике травоядных животных, затем с испражнениями попадает в почву и
2. споры – могут десятилетиями (!) храниться в почве.

В анаэробных условиях при температуре 37˚С спора прорастает в вегетативную форму, образующую сильный экзотоксин – тетаноспазмин.

Именно тетаноспазмин позволяет возбудителю проявлять все свои патогенные свойства.

Источник инфекции – крупный и малый рогатый скот, лошади. Они выделяют палочку в окружающую среду.

Механизм заражения – контактный.

Путь передачи – раневой, то есть, человек заражается вследствие попадания почвы, загрязненной спорами возбудителя в раны, микротравмы на коже (чаще нижних конечностей – отсюда второе название «болезнь босых ног»).

Инкубационный период составляет от 5 до 30 дней.

Сезонность: весенне-летний и период повышенной травматизации кожаных покровов и слизистых – стихийные бедствия, военные действия.

Группы повышенного риска – сельские жители; пострадавшие/раненые во время боевых действий и т.д.

Как развивается патологический процесс

Заражение происходит через входные ворота – поврежденную ранением кожу, ожоговую поверхность, где создаются анаэробные/без доступа кислорода условия. Попадая в организм, спора:

→ приобретает вегетативную форму, которая

→ активно размножается и

→ продуцирует экзотоксин, который

→ блокирует нейроны спинного мозга, которые в норме оказывают тормозное воздействие на мотонейроны.

Это приводит к тоническому напряжению мышц, возникают генерализованные судороги, усиливающиеся под действием любых раздражителей.

Поражается также и головной мозг, в частности, центр терморегуляции таламуса и сосудодвигательный и дыхательный центры продолговатого мозга.

Как распознать столбняк: симптомы

Обычно болезнь имеет острое начало, но иногда можно наблюдать продромальный период, во время которого больной ощущает:

• головную боль,
• умеренную болезненность и судороги мышц в области входных ворот,
• повышенную потливость,
• раздражительность.

Ранняя столбнячная триада

1. тризм (спазм жевательных мышц, иногда невозможно открыть рот),
2. сардоническая улыбка,
3. дисфагия.

На этом этапе:

• из-за аномального мышечного напряжения развивается также ригидность затылочных мышц, постепенно распространяющаяся на шею, затем спину и ниже;
• впоследствии тоническое болезненное напряжение поражает все группы мышц (за исключением кистей, стоп, пальцев рук и ног);
• на фоне гипертонуса скелетных мышц возникают вторичные кратковременные пароксизмы очень болезненных генерализованных тетанических судорог, которые могут длиться несколько секунд, а иногда и минут. Во время каждого такого приступа человек испытывает нестерпимую боль;
• патогномоническим (характерным/узнаваемым) симптомом столбняка является опистотонус («поза арки» — характерное судорожное изгибание тела с опорой только на пятки и затылок);
• лихорадка (!) в зависимости от степени тяжести: чем короче инкубационный период, тем тяжелее клиника столбняка, тем выше температура тела и течение болезни в целом);
• тахикардия;
• тахипное;
• гипергидроз;
• обильное слюноотделение.

Столбняк. Течение болезни

Каждый из симптомов, названных выше, способствует возникновению связанных с ним состояний, ухудшающих состояние больного:

• тризм и дисфагия обуславливают затрудненное дыхание и обезвоживание, поскольку пациент не может проглатывать пищу и пить, его речь становится неразборчивой;
• на 3-4 сутки болезни мышцы живота напрягаются, становятся жесткими. Из-за гипертонуса диафрагмы и межреберных мышц дыхание больного становится поверхностным ичастым;
• тоническое напряжение мышц промежности приводит к затруднению мочеиспускания и дефекации;
• судороги диафрагмы, дыхательных мышц и голосовых связок затрудняют дыхание, приводят к летальным случаям;
• при столбняке в течение всего времени заболевания сознание больного сохранено. Но из-за постоянных приступов, нестерпимой боли и других симптомов, человек становится раздражительным, появляется бессонница.

Выделяют 3 вида столбняка:

1. местный (встречается довольно редко),
2. генерализованный (80% больных),
3. редкие формы (молниеносный, лицевой столбняк Розе, столбняк новорожденных и другие).

В отношении редко встречающихся видов столбняка, таких как столбняк головы Брунера, например, и лицевой столбняк Розе, следует знать, что это очень тяжелые формы заболевания с высокими показателями летальности.

Эти формы имеют короткий инкубационный период из-за локализации раны – головы или лица.

Осложнения при столбняке

Ранние:

• пневмония;
• разрывы мышц;
• переломы костей;
• асфиксия;
• миокардит;
• тромбоэмболия легочной артерии.

Поздние:

• пролежни;
• тромбоз глубоких вен;
• контрактуры;
• деформация позвоночника и т.д.

Лечение столбняка. Главные подходы к терапии

• обязательная госпитализация (постельный режим, пребывание в отдельном помещении без яркого света и громких звуков, диета и уход);
• комплексный подход: этиотропная, патогенетическая и симптоматическая терапия;
• первичная хирургическая обработка раны;
• поддержка сердечно-сосудистой деятельности;
• поддержание нормального газового состава крови, кислотно-щелочного равновесия (КЦР) и водно-электролитного состава;
• в тяжелых случаях – трахеостомия, ИВЛ.

Специфическая терапия: человеческий противостолбнячный иммуноглобулин или лошадиная противостолбнячная сыворотка + столбнячный анатоксин.

Этиотропная терапия: пенициллин или метронидазол, а также стрептомицин, эритромицин.

Патогенетическая терапия: противосудорожные средства – барбитураты, нейроплегическая смесь, нейролептики, диазепам.

Профилактика столбняка

Общая профилактика – эту миссию выполняет, в частности, и статья, которая сейчас перед вами. Ведь общая профилактика столбняка – это, прежде всего, распространение медицинских знаний об этом инфекционном заболевании, путях заражения, предотвращении травм и т.д.

Специфическая профилактика – это проведение прививок в соответствии с национальным календарем или постэкспозиционная/экстренная профилактика.

Для активной профилактики при плановых прививках применяют:

1. адсорбированную коклюшно-дифтерийно-столбнячную (АКДП) вакцину,
2. адсорбированный дифтерийно-столбнячный (АДП) анатоксин,
3. адсорбированный дифтерийно-столбнячный (АДП-М) анатоксин с уменьшенной концентрацией антигенов (вводится не ранее 3, но не позднее 12 дня после травмы до 20 дней с момента получения травмы)
4. адсорбированный столбнячный анатоксин.

Экстренная профилактика столбняка

Показания:

• Травмы с нарушениями целостности кожных покровов и слизистых;
• Обморожение и ожоги II, III и IV степеней;
• Роды и аборты вне медицинских учреждений;
• Гангрена или некроз тканей любого типа, абсцессы;
• Укусы животными;
• Проникающие ранения желудочно-кишечного тракта.

При угрозе развития столбняка экстренная специфическая профилактика проводится, как правило, в травматологических пунктах больниц.

Кроме тщательной хирургической обработки ран, необходимо выяснить вакцинальный статус пострадавшего, чтобы определить дальнейшую тактику ведения этого пациента.

Экстренная специфическая иммунопрофилактика столбняка назначается дифференцированно в зависимости от наличия документального подтверждения о прививках или данных иммунологического контроля напряженности противостолбнячного иммунитета, а также, с учетом характера травмы. Препарат вводится по схеме, утвержденной соответствующим приказом Минздрава.

Препараты для экстренной профилактики

АДП-М – адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенной концентрацией антигенов,

ППЛИ – противостолбнячный человеческий иммуноглобулин, изготовленный из крови людей, имеющих полный курс прививок от столбняка и осуществляющих ревакцинацию каждые 10 лет.

Одна профилактическая доза ППЛИ содержит 250 МЕ.