Регулирование цен на лекарства: государственное vs рыночное

Референтное ценообразование, фиксированные наценки для аптек и другие подходы

Во многих странах ЕС цены на рецептурные лекарства подлежат государственному регулированию или договоренностям в рамках системы медицинского страхования. Существуют такие механизмы, как референтное ценообразование (когда для определенных лекарств установлена ​​максимальная цена на основе цен в других странах или стоимости аналогов) и фиксированные наценки для аптек. К примеру, в большинстве стран ЕС государство регламентирует максимально допустимую торговую наценку аптеки на препараты, подлежащие реимбурсации, или устанавливает единые розничные цены на жизненно необходимые лекарства. Аптеки часто получают доход в виде регулируемой маржи от отпускной цены лекарства. Такая практика традиционно могла создавать искаженные стимулы – скажем, если наценка задается как процент от цены, аптеке выгоднее продавать более дорогие брендовые препараты вместо более дешевых генериков. В последние годы регуляторы в Европе совершенствуют эти системы – в частности, во Франции ввели правило, что маржа аптеки при отпуске генерика будет такой же, как и оригинальный препарат, чтобы поощрить замену на более дешевые аналоги.

В Великобритании цены на рецептурные лекарства внутри государственной системы NHS устанавливаются в рамках договоров с производителями (система Voluntary Scheme for Branded Medicines Pricing), а аптеки получают фиксированную плату за отпуск (dispensing fee) плюс небольшую маржу. Следовательно, цена для пациента часто фиксирована (рецептурный сбор), независимо от реальной стоимости лекарства – остальное оплачивает NHS. Цены на безрецептурные лекарства в Британии регулируются рынком, но конкуренция сетей удерживает их близко к себестоимости.

В Германии государство устанавливает единую розничную цену на рецептурные препараты по всей стране: производитель задает оптовую цену, а надбавки дистрибьюторов и аптек четко ограничены законом (аптечная наценка фиксирована в абсолютных значениях плюс фиксированный процент и добавляется сбор в пользу страховых фондов). Таким образом, две разные аптеки не могут конкурировать по цене рецептурного препарата – везде для пациента он будет стоить одинаково. Конкуренция между аптеками в Германии происходит скорее в сфере качества сервиса, дополнительных услуг, а не путем снижения цен на лекарства.

В скандинавских странах после либерализации предпринимались попытки рыночного ценообразования, но государство все равно контролирует цены на основные препараты. Норвегия в 2001 году дерегулировала аптечный рынок, разрешив крупные сети, однако уже через несколько лет стало ясно, что ожидаемого снижения цен не произошло. Швеция после приватизации государственной монополии аптек (2009 г.) также не продемонстрировала существенного падения цен на лекарства, хотя количество аптек выросло. Это частично объясняется тем, что цены на рецептурные препараты продолжали регулироваться государством (из-за референтных цен и системы реимбурсации), а конкуренция проявилась больше в сегменте безрецептурных препаратов и сервисов.

В странах с регулируемыми ценами пациенты защищены от завышенных наценок, но не могут «искать дешевле» — цены везде одинаковые.

В странах со свободным ценообразованием аптеки могут конкурировать, снижая цены, но для этого должны быть выполнены условия: достаточно высокая конкуренция и чувствительность потребителей к ценам.

В реальности же фармацевтический рынок имеет особенности: рецептурные лекарства часто необходимы, их покупают независимо от цены, поэтому аптеки не спешат снижать на них наценку. Вместо этого конкуренция проявляется в виде лучшего сервиса, более длинных часов работы, программ лояльности, ассортимента парафармации (витамины, косметика и т.п.), но не обязательно в виде ценовых войн.

Слабое регулирования цен в Украине порождает высокую финансовую нагрузку на пациентов

Украина традиционно характеризуется преимущественно рыночным ценообразованием в розничном сегменте лекарств. Государственное регулирование выборочно: оно касается только отдельных категорий препаратов. С 2009 г. введено понятие Национального перечня основных (жизненно необходимых) лекарственных средств, на которые установлены предельные надбавки. В частности, правительство ограничивает максимальную торговую наценку аптеки на такие препараты уровнем 25% от оптовой цены. Другие же лекарства, не включенные в этот перечень, не имеют специального государственного ограничения цен и аптеки свободно устанавливают наценку по своему усмотрению, ориентируясь на рынок и платежеспособность покупателей.

Кроме того, в 2017 году в Украине стартовала программа «Доступные лекарства». В ее рамках государство возмещает аптекам стоимость определенных препаратов по фиксированным ценам (рассчитанным по принципу референтного ценообразования), а пациенты получают их безвозмездно или с незначительной доплатой. Эта программа фактически является механизмом государственного контроля цен для ограниченного перечня лекарств, однако остальной рынок (подавляющее большинство безрецептурных и много рецептурных препаратов) остается без прямого ценового регулирования.

Следствием слабого регулирования цен в Украине является высокая финансовая нагрузка на пациентов. Около 87% расходов на лекарства в стране покрываются пациентами из собственного кармана, поскольку программы страхового возмещения почти отсутствуют (кроме упомянутых «Доступных лекарств»). Из-за отсутствия жестких ограничений наценок аптеки удерживают высокие цены, особенно импортные брендовые препараты (для которых нет дешевых аналогов на рынке). С другой стороны, конкуренция между многочисленными аптеками в городах иногда приводит к акционным скидкам или программам лояльности, но это скорее исключения для привлечения клиентов, чем системное удешевление лекарств.

Для Украины финансовая доступность лекарств – острая проблема. Из-за отсутствия полноценного медицинского страхования и минимальное государственное возмещение большинство пациентов платят полную стоимость лекарств. Свободное ценообразование привело к тому, что цены на многие препараты в украинских аптеках достигли уровня европейских, в то время как покупательная способность населения ниже. Отсутствие финансового доступа особенно ощутимо для пенсионеров и хронических больных: часто они вынуждены отказываться от лечения или искать более дешевые заменители, потому что не могут позволить себе назначенное лекарство. Правительственные программы типа «Доступные лекарства» несколько улучшили ситуацию для отдельных категорий болезней, но покрывают далеко не все потребности. Таким образом, несмотря на высокую плотность аптек, экономические барьеры все еще ограничивают фактическую доступность фармацевтической помощи значительной части украинцев.

Конкуренция между более чем 18 тысячами аптек не обеспечила ощутимого удешевления лекарств для населения. Напротив, отсутствие жесткого контроля над ценами позволило розничному сегменту устанавливать максимальные наценки, сколько потребитель готов платить. Особенно это заметно на импортных препаратах и ​​лекарствах от жизненно важных хронических заболеваний. В результате значительная часть населения Украины не имеет финансового доступа к необходимому лечению – то есть лекарства физически есть на полках аптек, но они слишком дороги для больных. Этот феномен подтверждается высокой долей собственных расходов граждан на здравоохранение и низким уровнем потребления современных препаратов по сравнению со странами ЕС.

Что предлагается в Украине

• Усиление государственной ценовой политики. Для преодоления финансовых барьеров Украине необходимо расширять программы возмещения стоимости лекарств и контроля цен на основные препараты. Можно перенять опыт европейских систем: установить фиксированные граничные наценки для разных ценовых сегментов (скажем, чем более дорогостоящий препарат, тем ниже допустимая маржа). По европейскому образцу следует разработать механизм гарантированной доступности: когда государство определяет перечень лекарств, которые должны быть доступны в каждой аптеке по регулируемой цене или с компенсацией для льготных категорий.
• Обеспечение баланса между конкуренцией и качеством услуг. Полная монополизация или чрезмерное укрупнение аптечного рынка нежелательны – опыт Норвегии показывает, что три крупные сети могут разделить рынок и не конкурировать активно между собой, что не дает выгод ни по ценам, ни по доступности. Не считая того, что сплошная розничная «вольница» тоже приводит к бессистемности. Поэтому регулятору следует стремиться к балансу: поддерживать конкуренцию, но предотвращать ее деструктивные формы. Например, можно внедрить лицензионные условия, которые исключат возможность открытия нескольких аптек одной компанией на очень малом расстоянии (чтобы не было практики «обложить район своими точками» и вытеснить других). Поощрять конкуренцию в сферах сервиса – расширение часов работы, развитие консультационных услуг, доставки лекарств и т.д. Это повысит положительную доступность – когда аптеки не только продают лекарства, но и оказывают фармацевтическую опеку.