Что будет делать клинический фармацевт в стационаре и чем украинский опыт будет отличаться от мирового?

Смогут ли они при этом стать помощниками, а иногда и «командирами» клиницистов, готовы ли учреждения здравоохранения принять таких специалистов и обеспечить все необходимое для выполнения их функций, и заинтересованы ли они сами в таком месте работы? Об этом – наш разговор с руководителем отдела антимикробной резистентности и инфекционного контроля Центра общественного здоровья Минздрава Украины Романом КОЛЕСНИКОМ.

Основная задача – администрирование антимикробных препаратов

В первую очередь, такие специалисты будут заниматься внедрением программы администрирования антимикробных препаратов (антибиотиков, противовирусных, противопаразитарных и противогрибковых ЛС) на уровне учреждения здравоохранения.

Обязательно ли клинический фармацевт будет входить в штат отдела инфекционного контроля?

Да, если речь идет об учреждении здравоохранения, которое оказывает медицинские услуги в стационарных условиях круглосуточно.

Напомню, что отделы инфекционного контроля (ОИК) должны быть созданы во всех учреждениях здравоохранения и социальной защиты независимо от формы собственности и ведомственного подчинения (за исключением аптек и аптечных подразделений), и это не изменится в будущем. В штатное расписание таких отделов в стационарах вводится должность клинического фармацевта.

В первую очередь, такие специалисты будут заниматься внедрением программы администрирования антимикробных препаратов (антибиотиков, противовирусных, противопаразитарных и противогрибковых ЛС) на уровне учреждения здравоохранения.

Это целый комплекс мер, справится ли с ними один специалист?

Клинический фармацевт является членом мультидисциплинарной команды ОИК, где, кроме него, работает эпидемиолог и специалист, занимающийся обучением работников.

Также отмечу, что основным партнером такого отдела должна быть качественная микробиологическая или бактериологическая лаборатория учреждения здравоохранения. Это важно, потому что сам клинический фармацевт действительно не может что-то изменить в учреждении, если у него отсутствуют данные о чувствительности возбудителей к антимикробным препаратам, прежде всего к антибактериальным. Только индивидуализированный подход позволяет пролечить пациента качественно. Чтобы это обеспечить, нужно провести пациенту с инфекционной патологией микробиологическое исследование, чтобы установить точный диагноз и подобрать подходящую терапию.

Любая работа с возбудителями с антимикробной резистентностью и лечение инфекционных патологий начинается с клинической части. Но подтвердить или опровергнуть диагноз и помочь в оказании качественной медицинской помощи пациенту может только бактериологическая лаборатория, которая определяет причину болезни.

Такие лаборатории – это очень дорого для больниц?

Раньше в каждом стационарном медицинском учреждении такие подразделения были. Сейчас их стало меньше, в некоторых учреждениях их закрыли, но надеемся, что откроют снова. Потому что речь уже не о стоимости, а о качестве медицинской помощи. Подобрать эффективное лечение пациенту с инфекционной патологией без бактериологического обследования невозможно. И это предусмотрено не только мировыми подходами, но уже и украинским законодательством.

Клинический фармацевт не позволит назначить нерациональную терапию

Какие обязанности будет выполнять клинический фармацевт в стационаре?

Одна из основных составляющих его деятельности – помощь клиницистам. Эпидемиолог вместе с бактериологической лабораторией проводят мониторинг в учреждении и определяют, какими возбудителями обычно вызваны те или иные заболевания у госпитализированных в стационар пациентов. После этого они формируют аналитику и клинический фармацевт определяет, как эмпирически лечить определенные категории пациентов до окончательной диагностики и получения бактериологического результата обследования каждого из них. Ведь пациентов госпитализируют с подозрением на заболевание и только после дообследования (законодательством предусмотрено, что оно его должны провести в течение трех суток) устанавливается окончательный диагноз и назначается соответствующее лечение.

Так вот клинический фармацевт должен определить, какими ЛС лечить пациента эмпирически. А после установления окончательного диагноза — помочь клиницисту подобрать адекватную терапию для тяжелобольных, если это необходимо. Например, у пациента тяжелый сепсис или полиорганная патология — подобрать лечение в таких случаях очень проблематично. И в этом врачу должен помочь клинический фармацевт.

Еще одна составляющая работы клинического фармацевта – помощь в проведении обучения клиницистов. Собственно этим должен заниматься отдельный специалист ОИК. Но клинический фармацевт должен предоставить ему материалы и подготовить его для проведения такого обучения. Или же взять эту функцию на себя, если есть такая возможность или его коллега еще недостаточно опытен в определенных вопросах.

Не возникнет ли противостояние с врачами, ведь до появления клинических фармацевтов они сами назначали лекарства и обходились без посторонней помощи в этих вопросах?

У врачей никто не отнимает их полномочий. Согласно законодательству именно лечащий врач ответственен за назначение ЛС пациенту. Клинический фармацевт будет только определять границы таких назначений.

Обычно есть 3-5 МНН для каждой инфекционной патологии. И в зависимости от состояния больного, его индивидуальных особенностей происходит выбор из этого перечня. Но если лечащий врач, например, захочет назначить пациенту с ангиной, вызванной обычным стрептококком, антибиотик группы резерва, клинический фармацевт не позволит этого сделать. Согласно утвержденному протоколу эмпирической терапии у клинициста такой возможности нет, если он не аргументирует свое решение. Клинический фармацевт не позволит назначить нерациональную терапию и врач не получит доступ к резервным препаратам. Если же клиницист сможет обосновать потребность пациента в препарате из группы резерва, то клинический фармацевт согласует такое назначение.

То есть речь идет не о притеснениях врача в его действиях, а о соблюдении определенных рамок, в которых должен работать клиницист, и за этим следит клинический фармацевт. Так работают во всем мире.

Означает ли это, что каждое назначение врача должно быть документально утверждено клиническим фармацевтом?

Да, если речь идет об антибиотиках группы резерва. То есть, антибиотики последней надежды без согласования клинического фармацевта врач назначить не сможет.

Согласно законодательству любое назначение лекарственных средств обязательно должно быть обосновано в истории болезни пациента. И такое обоснование по поводу препаратов резерва должен просмотреть клинический фармацевт.

Если это препараты из группы наблюдения, то клинический фармацевт предлагает на выбор 3-5, а иногда и больше действующих веществ (в протоколе эмпирической терапии, который он разрабатывает и подает на утверждение руководителю учреждения здравоохранения), и врач может назначить любой из них на свой выбор.

Если же речь идет о препаратах доступа (они наиболее употребляемы), то клиницист вообще не должен советоваться с клиническим фармацевтом по поводу их назначения.

Достаточно ли клинических фармацевтов и уровня их подготовки

Что знает клинический фармацевт, чего не знают врачи и владеет ли он достаточными знаниями именно для внедрения эффективной системы инфекционного контроля?

Фармацевт знает многое, чего не знает клиницист, в частности, в вопросах фармакодинамики, фармакокинетики лекарственных средств. Клиницисту такие обширные знания, как правило, не нужны. Поэтому они смогут друг другу помогать.

В Украине подготовка клинических фармацевтов была больше ориентирована на общую клиническую фармацию, без усиленного изучения антимикробной терапии. На данный момент определенные учебные программы (специализированные, тематического совершенствования) уже разработаны и внедряются в некоторых учреждениях последипломного образования. Также планируется расширять спектр таких программ в вузах. В настоящее время согласовываются изменения в специализации «Клиническая фармация», чтобы эти специалисты были более подготовлены к клинической практике и стали эффективными помощниками для клиницистов. К сожалению, сейчас это недостаточно развито.

Достаточно ли клинических фармацевтов для того, чтобы заполнить все вакансии в стационарах Украины?

Согласно данным о подготовке клинических фармацевтов (ежегодно выпускают 300 – 600 таких специалистов) в расчете на примерно 1, 5 тыс. стационаров в Украине, их достаточно с учетом уже присутствующего количества на рынке труда. Другой вопрос – достаточно ли привлекают их к работе учреждения здравоохранения, но это уже вопрос к руководителям этих учреждений.

Также следует признать, что таким специалистам надо немного адаптироваться переходя на клиническую работу – им необходимо определенное время, чтобы приобрести опыт. Поэтому если и нужна дополнительная подготовка клинических фармацевтов, то только на последипломном уровне. Ведь работа в ОИК имеет свою специфику, требует определенного переосмысления своих задач со стороны самого специалиста и определенных знаний для обеспечения запросов учреждения здравоохранения.

Где-то ждут, а где-то выжидают

Как руководители учреждений здравоохранения восприняли эту идею, для них клинические фармацевты – долгожданные помощники или лишние хлопоты?

Все зависит от конкретного учреждения здравоохранения. Многие руководители, нацеленные на предоставление безопасных услуг, восприняли идею создания ОИК положительно и сформировали их. Единственное, что изменились требования к составу таких отделов и пришлось переформатировать их штат, но это не такая уж проблема. А вот учреждения, которые раньше не работали в этом направлении, остаются проблематичными — руководители не понимают новых требований к формированию ОИК как отдельного структурного подразделения и сопротивляются им. Это вполне ожидаемо, как и в любом новшестве.

Не все руководители осознают и роль клинических фармацевтов. Поэтому очень много функций, которые в соответствии с законодательством должны выполняться такими специалистами, возложены, например, на главных медицинских сестер. В частности, речь идет о работе в аптечном подразделении учреждения здравоохранения или на аптечном складе. А функции клинического фармацевта по работе в фармакотерапевтической комиссии переводится на начмедов.

Мы надеемся, что в ближайшее время в законодательство будут внесены соответствующие изменения, которые расставят все и всех на свои места. Поскольку, как показала практика, ослабление законодательства привели к негативным последствиям – появились проблемы в планировании закупок лекарственных средств, их использовании, а также в плане подготовки и постоянной поддержки клиницистов. Поэтому надеюсь, что в скором времени решится много вопросов, в том числе по поводу роли клинических фармацевтов.

Планируются ли новые изменения в формировании ОИК, их задачах?

Изменения коснутся только учреждений первички, ведь у них небольшой штат и они не могут сформировать ОИК даже в составе 3-х человек, как предусмотрено действующим законодательством. Для них это большие издержки. Поэтому им будет предоставлена возможность привлекать по договорам специалистов со стороны, которые будут внедрять мероприятия инфекционного контроля. Это сэкономит средства, позволит контролировать работу таких специалистов.

Относительно стационаров никаких изменений не предусматривается. Не зависимо от мощности стационара, ОИК – обязательное его подразделение.

Приказ Минздрава о создании таких отделов вступил в силу в ноябре 2021 года. Какой процент больниц уже создали их?

Учреждения здравоохранения не отчитываются нам по этому поводу. Но согласно опросу, который мы проводили еще до начала военных действий, около 60% утверждают, что такие отделы созданы, хотя большинство из них не укомплектованы в полном объеме. Надеемся, что таких отделов уже стало больше.

Е-рецепты на антибиотики – когда утешат результаты

В Украине введены е-рецепты на антибиотики, улучшилась ли за это время ситуация с их рациональным использованием?

Пока не налажен обязательный отпуск антибиотиков исключительно по е-рецепту, остаются определенные проблемы. Бумажный рецепт не отображается в е-системе, то есть его может и не быть, а лекарство отпускают. Этим пользуются некоторые аптеки, поэтому согласно статистике Минздрава большинство из выписанных рецептов не были закрыты в электронной системе. Как видим, врачи активно откликнулись на нововведение, чего не скажешь о 100% аптек.

Пока не будут запрещены бумажные рецепты (а это возможно только после завершения военных действий), к сожалению, в этой сфере будут манипуляции и невыполнение законодательства.

После того как будет работать исключительно е-рецепт, мы получим реальную картину того, сколько и какие антибиотики у нас отпускают, какие при этом возникают проблемы, также начнем отслеживать качество оказания медицинской помощи пациентам с инфекционными болезнями. Сегодня же это можно больше назвать пилотированием.

В перспективе место клинического фармацевта изменится

Как работают отделы инфекционного контроля в других странах, и перенимаем ли мы мировой опыт?

Если говорить о функциях, то они фактически идентичны. Что касается организационных аспектов, то мировая практика в основном предполагает существование в учреждениях здравоохранения не менее двух отделов: управления качеством медицинских услуг (так называемый внутренний аудит) и отдел инфекционного контроля, который занимается теми же вопросами, что и в Украине, кроме антибиотикотерапии.

Клиническим фармацевтам в мире тоже выделена несколько иная роль – они являются частью мультидисциплинарной клинической команды, а не ОИК.

К сожалению, в Украине пока что такая практика невозможна, поскольку законодательством не предусмотрено коллективное лечение пациента – за него отвечает только лечащий врач. У нас нет понятия «командного подхода» к лечению, широко используемого за рубежом. Поэтому было принято решение включить клинического фармацевта в штат ОИК, дабы эта сфера не была потеряна в Украине.

Однако, мы надеемся, что в будущем перейдем на мировую практику и в наших больницах будут созданы мультидисциплинарные клинические команды, в состав которых войдут клинические фармацевты и клинические микробиологи. В то же время ОИК продолжат заниматься вопросами эпидемиологического надзора, стандартными мерами защиты и другими вопросами инфекционного контроля.