КОКи: поговорімо про переваги, ризики та міфи

Комбіновані оральні контрацептиви (КОК) сьогодні належать до найвивченіших класів ліків у світі. Однак, як і будь-які інші ЛЗ, вони мають свої показання та протипоказання, свої перевали та ризики. До того ж дотепер живі деякі міфи щодо них.

Про все це ThePharmaMedia розпитала лікаря-гінеколога, ендокринолога вищої категорії, к. мед. н. Наталю Костянтинівну СІЛІНУ.

Ми також попросили лікарку-гастроентеролога, дієтолога, к. мед. н. Галину Андріївну НЕЗГОВОРОВУ надати рекомендації щодо ощадливого ставлення до ШКТ при тривалому прийманні КОК.

Що таке КОКи та як вони працюють

Що таке комбінована оральна контрацепція?

– КОК – це протизаплідні таблетки. Гормональна контрацепція існує й в інших формах – це засоби, що імплантуються під шкіру або внутрішньоматково (пластири, спіралі), ін’єкції прогестерону або пігулки, що містять лише прогестерон.

Однак найпоширенішим видом гормональної контрацепції на сьогодні є саме КОК, адже за умови правильного застосування ефективність КОК перевищує 99%.

КОК містить аналоги жіночих гормонів естрогену та прогестагену у різних комбінаціях, які виробляються жовтим тілом після овуляції.

Принцип їхньої дії – блокування овуляції. КОК перешкоджає дозріванню фолікула й той залишається у яєчнику у фазі сну. Крім того, відбувається згущення слизу в цервікальному каналі, що не дозволяє сперматозоїду проникнути в яйцеклітину. Навіть якщо жінка забуває прийняти таблетку, і овуляція відбулася, яйцеклітина, що запліднилася, все одно не зможе прикріпитися, оскільки протизаплідні препарати стоншують слизову оболонку матки.

Таким чином, КОК працюють у трьох напрямках одночасно:

• пригнічують овуляцію;

• згущують слиз шийки;

• змінюють товщину ендометрію, перешкоджаючи імплантації.

Звичайно ж, всі ці процеси оборотні. Протягом кількох менструальних циклів після скасування застосування контрацептиву відновлюється ендометрій, овуляторна функція та нормальна консистенція слизу у цервікальному каналі.

Чи не шкідливо блокувати овуляцію?

– Це тимчасова стратегія, вона не має жодної шкоди для жіночого організму. Навіть навпаки! Доведено у багатьох дослідженнях, що тривале використання КОК є профілактикою раку яєчників та ендометрію.

Річ у тім, що властивості КОК захищають яєчник від травмування, яке відбувається кожного разу, коли запліднена яйцеклітина виходить, вона порушує епітеліальний шар яєчника. А сьогодні відомо, що саме на зміненому (травмованому) епітелії й виникає рак.

Додаткові переваги КОК

КОКи призначають лише для запобігання вагітності?

– Ні. Згідно з рекомендаціями FSRH, ACOG та інших міжнародних професійних товариств, КОК широко використовуються для лікування та контролю різних гінекологічних станів:

болісні менструації: КОК зменшують продукцію простагландинів й так знижують інтенсивність болю;

рясні менструальні кровотечі: КОК можуть зменшити крововтрати на 40–70%;

ендометріоз: КОКи допомагають контролювати біль та знижують ризик рецидивів симптомів;

передменструальний дисфоричний розлад: деякі режими КОК мають позитивний вплив на психоемоційні симптоми;

при синдромі полікістозних яєчників (СПКЯ): КОК використовують для:

- нормалізації циклу;

- лікування акне;

- зменшення проявів гірсутизму.

На жаль, вилікувати СПКЯ неможливо. Але, якщо жінці з СПКЯ потрібна оральна контрацепція, лікар може її призначати, паралельно працюючи над нормалізацією рівнів холестерину в крові та подоланням інсулінорезистентності.

КОКи: побічні ефекти

 Чи багато у КОК побічних ефектів?

– Будь-що, що ви приймаєте всередину (а тим більше, ліки), може мати як корисний, так і навпаки вплив на організм. Це стосується не лише лікарських засобів, а й вітамінів, біодобавок тощо. Ризик небажаної побічної дії є завжди. І саме тому будь-які ліки має прописувати лікар, який не лише підбере препарат, а й пояснить як звести до мінімуму ризик появи небажаних побічних ефектів.

Так і при використанні КОК можуть виникати такі побічні реакції як:

- нудота (у перші три місяці застосування);

- нагрубання молочних залоз;

- мажучі кровʼянисті виділення (у перші три місяці);

- зниження лібідо (рідко);

- мігрені (за наявності схильності);

- витонечння слизових вульви та вагіни (нечасто, при тривалому прийманні ЛЗ з низьким рівнем естрогену).

Але хочу знову зауважити, що ці побічні ефекти можуть виникати, але при правильно підібраному КОК, найчастіше вдається їх уникнути.

Чи викликають КОК молочницю?

– Самі по собі ці препарати не викликають кандидоз (молочницю). Але така реакція може бути у жінок, яким препарат було підібрано неправильно – з недостатнім (для цієї конкретної пацієнтки) рівнем естрогену. Адже при недостатності жіночих статевих гормонів, витончується слизова й на ній активується умовно патогенна флора.

Як КОК впливають на волосся – сприяють його випадінню чи навпаки?

– Якщо випадіння волосся у жінки пов’язане з підвищеним рівнем чоловічих гормонів, то КОК зупинить випадіння волосся. Адже КОКи, як ми вже згадували, містять синтетичні аналоги естрогену та прогестинів (дроспіренон, дезогестрел, гестоден), які володіють антиандрогенним ефектом. Тобто вони блокують чоловічі гормони, а не додають їх.

Саме тому КОКи часто призначають для лікування акне, жирної себореї та гірсутизму (росту волосся на обличчі). Вони роблять шкіру чистішою, а волосся на голові густішим, зменшуючи його випадіння за андрогенним типом.

З іншого боку, існує безліч інших причин випадіння волосся. Тому істинну причину важливо з’ясувати, звернувшись до лікаря-трихолога.

Жінок часто хвилює ріст «небажаного волосся». Цей міф супроводжує гормональну контрацепцію від самої її появи. Але, по-перше, й тоді це було, строго кажучи, не побічною дією КОКів чи інших гормональних протизаплідних, а наслідком помилок їхнього призначення – дозування, режим та тривалість приймання тощо). На сьогоднішній день все відбувається з точністю до навпаки: стабільний рівень естрагенів, підтримувати який допомогають КОК, забезпечує хороший стан шкіри та волосся.

Чи сприяють протизаплідні підвищенню ваги?

– Сучасні гормональні контрацептиви не мають такого побічного ефекту. Інша річ, якщо метаболізм жінки вже був порушений, то на тлі КОК, швидше за все, вага може збільшитись. Але й це вдається контролювати за допомогою правильного підбору препаратів для контрацепції.

Чи можуть КОК сприяти виникненню новоутворень, зокрема злоякісних?

– Насправді обстеження, що призначають жінці перед прийманням КОК, має на меті у т.ч. виключити гормональні фактори, що могли б спровокувати розвиток злоякісних пухлин, зокрема гормонозалежних.

Але страх виникнення онко – це одна з найвагоміших причин, через яку жінки бояться КОК. На сьогодні вже точно відомі причини виникнення раку шийки матки: його провокують канцерогенні штами папіломовірусу людини, але в інших видах гінекологічних онкозахворювань такої однозначності немає.

Хоча відомо, що правильно підібрані КОК можуть навпаки бути профілактикою розвитку фіброаденом в молочній залозі, міоми, кіст яєчників та поліпів ендометрію.

Якщо у жінки вже наявний, наприклад, ендометріоз, КОК все одно можна призначати, але за іншою ніж зазвичай схемою24 х 4 (24 дні приймаємо, 4 дні перерви).

Отже, в цілому, правильне використання КОК є, швидше, профілактикою раку матки та яєчників. Але вчені сьогодні зазначають на незначно підвищеному ризику розвитку раку шийки матки та молочної залози.

При цьому щодо раку грудей, підкреслюється, що з когорти пацієнток з раком МЗ, неможливо виокремити жінок з такими факторами ризику як: ожиріння, куріння та споживання алкоголю.

Адже відомо, що найпотужнішими факторами ризику виникнення раку МЗ, окрім генетики та сімейного анамнезу, є саме: ожиріння (особливо після настання менопаузи), зловживання алкоголем, куріння, депривація сну (через нічні зміни, стрес тощо).

Тож КОК профілактують розвиток раку тіла матки, яєчників та кишківника, але незначно можуть підвищувати ризики раку МЗ та шийки матки.

Чи потрібно проходити гормональне обстеження?

Цей вид контрацепції повинен призначити лікар і він ухвалить рішення про періодичність рутинних обстежень і доцільність дослідження гормонального статусу пацієнтки, виходячи з її індивідуальних особливостей (вік, кількість вагітностей, що завершилися/не завершилися дітонародженням, тривалість прийому КОК або інших гормональних контрацептивів).

Звичайно, я, як лікар гінеколог-ендокринолог, завжди прагну досягти гармонії гормонального фону жінки. Якщо щось з анамнезу пацієнтки чи клінічної картини насторожує, безумовно, необхідно зʼясовувати причини цього дисбалансу.

Кому протипоказані КОК?

– Сучасні рекомендації WHO MEC (Medical Eligibility Criteria – глобальний перелік рекомендацій ВООЗ, що визначає безпеку та допустимість використання різних методів контрацепції залежно від стану здоровʼя та індивідуальних особливостей пацієнта) наголошують: більшість здорових жінок репродуктивного віку можуть безпечно використовувати КОК.

Однак існують стани, за яких естрогенвмісні препарати не рекомендуються. Саме тому самостійне призначення КОК є небажаним.

Абсолютні протипоказання

венозний тромбоз або тромбоемболія;

перенесений інсульт;

ішемічна хвороба серця;

тяжка артеріальна гіпертензія;

мігрень з аурою;

активний рак молочної залози;

тяжкі захворювання печінки;

куріння після 35 років у поєднанні з великою кількістю сигарет.

Потребують індивідуальної оцінки

ожиріння;

цукровий діабет;

післяпологовий період;

сімейний анамнез тромбозів;

деякі серцево-судинні захворювання.

КОКи з позиції гатроентерологічних ризиків

Які ризики для ШКТ можуть виникати при тривалому прийманні КОК?

– КОК не рекомендовано використовувати при: гепатоцелюлярній аденомі (зберігається ризик кровотечі та злоякісної трансформації), цирозі печінки та холестазі ( ЖКХ).

Краще використовувати у таких випадках безпечніші альтернативи: прогестинові методи, внутрішньоматкові системи та барʼєрні методи (презервативи).

Також КОК слід уникати жінкам з будь-якими структурними ураженнями печінки.

Можна розглядати прийом КОК при легкому перебігу вірусного гепатиту B, C або перенесеним гепатитом, однак краще скористатися альтернативами методами контрацепції

( EASL, Clinical Practice Guidelines 2023).

Отже, сучасні КОК – це добре вивчений клас препаратів, який дозволяє не лише ефективно контролювати репродуктивну функцію, а допомагати в лікуванні низки гінекологічних захворювань, профілактувати ризики виникнення важких ускладнень та в цілому покращувати якість життя жінок. 

Однак призначення КОК має базуватися на оцінці індивідуальних ризиків відповідно до критеріїв WHO MEC та сучасних міжнародних рекомендацій. Найкращим способом боротьби з «гормонофобією» залишається не заперечення ризиків, а відкрита розмова на основі доказів, а не міфів.