Не вся «мастопатія» однакова: як оцінити ризик і що робити далі

Що це за класифікація, як її застосовувати у рутинній гінекологічній практиці, читачам ThePharmaMedia пояснила кандидатка медичних наук, лікарка-гінеколог-ендокринолог вищої категорії, популяризаторка сучасної медичної науки та авторка YouTube-каналу Dr.Silina Школа жіночого здоровʼя НАТАЛІЯ СІЛІНА.

Мастопатія: чому цей діагноз зникає

Що таке фіброзно-кістозна мастопатія — хвороба чи стан?

– Сьогодні лікарі все рідше так формулюють діагноз. В англомовній літературі взагалі уникають слова «disease» (хвороба), віддаючи перевагу – fibrocystic changes (фіброзно-кістозні зміни).

Бо у багатьох випадках це не окрема нозологія, а комплекс доброякісних морфологічних та клінічних змін молочної залози, часто пов’язаних з гормональною чутливістю тканини.

Тобто йдеться про спектр змін, а не про єдину хворобу. Тож правильно казати, що це не один діагноз, а спектр станів усередині ширшої групи доброякісних захворювань молочної залози.

Хоча термін «мастопатія» досі використовується у країнах пострадянського простору та в частині публікацій як клінічно зрозумілий опис дифузних доброякісних змін.

Яке значення це має для практичної медицини?

– Раніше у медичній практиці «фіброзно-кістозна мастопатія» була таким збірним ярликом, яким позначали різні знахідки – кісти, фіброз, апокринну метаплазію, аденоз, протокову гіперплазію, склерозуючий аденоз, радіальний рубець, інколи папіломатозні чи інші проліферативні зміни. Але все це по різному важить, коли ми визначаємо онкоризик – частина з вище названих новоутворень непроліферативні й майже не впливають на онкоризик, інші ж належать до проліферативних уражень, що потребує зовсім іншого клінічного мислення.

Власне, тому сучасний підхід зміщено від узагальненого діагнозу «мастопатія» до точного опису конкретного типу доброякісного ураження.

У межах цієї групи клініцисти та патологи зазвичай послуговуються категоріями:

• непроліферативні зміни;
• проліферативні без атипії;
• проліферативні з атипією.

Така класифікація краще ніж старий термін «мастопатія» відображає як морфологію, так і прогноз та потребу в нагляді.

Тому в доказовій медицині рекомендують уточнювати конкретний морфологічний або візуальний патерн, а не залишатися на рівні «мастопатії».

Отже, «мастопатія» – це занадто широко та неточно: під одним словом можуть ховатися як банальні кісти, так і проліферативні ураження й зміни, що потребують біопсії, стратифікації ризику чи спостереження за іншими правилами. Тому зараз використовується підхід, заснований на класифікації доброякісних хвороб молочної залози, що базується на морфологічних особливостях тканини та рівні онкологічного ризику.

Доброякісні хвороби молочної залози

Як класифікують сьогодні доброякісні зміни молочних залоз?

– Власне, ми їх уже згадували вище, але нагадаємо, що відповідно до рекомендацій American College of Obstetricians and Gynecologists та World Health Organization, виділяють три основні групи змін:

Ⅰ. Непроліферативні зміни: прості кісти, фіброз строми, апокринна метаплазія та інші варіанти доброякісних перебудов тканини молочної залози.

Ці зміни є гормонально зумовленими, часто мають циклічний характер. NB! Важливо, що вони практично не асоціюються з підвищеним ризиком розвитку раку молочної залози.

Ⅱ. Проліферативні зміни без атипії: дуктальна гіперплазія без атипії, склерозуючий аденоз, внутрішньопротокові папіломи та радіальний рубець. От ці стани вже характеризуються активнішим клітинним ростом, однак без ознак клітинної атипії. Вони асоціюються з помірним підвищенням ризику розвитку раку молочної залози, приблизно у 1,5-2 рази, що має значення для подальшого спостереження пацієнток.

Ⅲ. Проліферативні зміни з атипією: атипова дуктальна та атипова лобулярна гіперплазія. Ці стани розглядаються як передракові та супроводжуються значним підвищенням ризику розвитку раку молочної залози – у середньому в 4–5 разів. Виявлення таких змін потребує більш ретельного клінічного нагляду та індивідуалізованої тактики ведення.

Як бачите, ця класифікація клінічно орієнтована, а просто морофологічна. Це важливо, бо дозволяє оціни онкоризик та визначитися з тактикою ведення пацієнтки.

Наскільки поширені такі зміни, зокрема у Вашій практиці багато пацієнток?

– Надзвичайно поширені. Крім клінічних спостережень, ми можемо орієнтуватися на дані великих гістологічних та когортних досліджень. Наприклад, Dupont & Page (Vanderbilt University) демонструють, що доброякісні зміни молочної залози виявляються у більшості жінок, а непроліферативні варіанти становлять найбільшу частку. І саме ця група змін має мінімальний вплив на онкологічний ризик та є найбільш поширеною.

Такі дані підтверджено й у великому когортному дослідженні Mayo Clinic Benign Breast Disease Cohort, яке включало понад 9 000 жінок з біопсійно підтвердженими доброякісними змінами. Було показано, що:

- непроліферативні зміни становлять приблизно 60-70% усіх випадків,

- проліферативні без атипії – близько 25–30%,

- атипові зміни – менш як 5-10%.

До слова, це дослідження є ключовим, оскільки воно не лише описало структуру поширеності, а й підтвердило, що більшість випадків відповідають саме тому спектру, який раніше об’єднували терміном «фіброзно-кістозна мастопатія».

Цікаво, що у клінічних спостереженнях ситуація інакша. За даними останніх оглядів, симптоми (масталгія, нагрубання, ущільнення, що пальпуються) спостерігаються приблизно у 20-30% жінок репродуктивного віку.

Це розходження між клінічними та гістологічними даними підтверджує, що більшість змін залишаються субклінічними (що підвищує роль регулярного самообстеження молочних залоз жінками!).

Щодо вікових закономірностей, найчастіше такі зміни зустрічаються у віці 30-45 років (пік гормональної активності) й значно рідше після менопаузи, але за винятком жінок, які отримують ЗГТ, адже ці зміни, як ми вже говорили, є гормонозалежними.

Чи можуть бути такі зміни варіантом норми?

– Це, звісно, ключове питання для визначення тактики – лікуємо чи спостерігаємо?

Непроліферативні зміни молочної залози, які ми виявляємо у більшості жінок, не супроводжуються істотним підвищенням ризику раку молочної залози. Тож у переважній кількості випадків фіброзно-кістозні зміни є варіантом доброякісної гормонально зумовленої перебудови тканини молочної залози, а не самостійною хворобою.

Тому важливо диференціювати:

непроліферативні зміни – як правило, варіант норми;

проліферативні зміни без атипії – прикордонний стан;

атипові проліферативні ураження – патологія з підвищеним онкологічним ризиком.

Причини фіброзно-кістозних змін МЗ: важливо знати, щоб запобігти

Яку роль відіграє гормональний дисбаланс?

– Молочна залоза є гормонально чутливим органом. Її структура динамічно змінюється під впливом циклічних коливань статевих гормонів:

естрогени стимулюють проліферацію епітелію протоків і часточок, тоді як прогестерон забезпечує диференціацію клітин, гальмує надмірну проліферацію та сприяє формуванню нормальної архітектоніки тканини.

Тому при дисбалансі гормонів відбувається й порушення між проліферацією та диференціацією клітин й формується комплекс змін, що включають:

- проліферацію протокового епітелію,

- розширення та утворення кіст,

- фіброз строми,

- апокринну метаплазію.

Клінічно це проявляється симптомами фіброзно-кістозних змін (масталгія та нагрубання молочних залоз), які зазвичай посилюються у другій фазі менструального циклу, коли відбувається активна гормональна перебудова.

Цікаво: в рекомендаціях American College of Obstetricians and Gynecologists, підкреслюється, що фіброзно-кістозні зміни є результатом кумулятивного впливу гормональних стимулів протягом життя, а не одноразового порушення.

Як впливають інші фактори – функція щитоподібної залози, інсулінорезистентність, стрес?

– Важливу, бо всі ендокринні органи складають єдину систему. Зокрема, порушення функції щитоподібної залози, інсулінорезистентність та інші ендокринні стани, а також психоемоційний стрес можуть модифікувати гормональний вплив на молочну залозу. Підкреслюю: саме модифікувати а не бути рівнозначною гормональному механізму.

Водночас зв’язок між доброякісною тиреоїдною патологією та захворюваннями молочної залози вивчається активніше, і новіші роботи підтримують існування асоціації, хоча причинно-наслідковий зв’язок поки не можна вважати остаточно доведеним.

У публікаціях 2024–2025 років описано, що тиреоїдна дисфункція, вузлові зміни та деякі варіанти порушень тиреоїдного статусу можуть бути пов’язані з доброякісними новоутвореннями молочної залози; однак ці роботи радше вказують на асоціацію, ніж доводять, що патологія щитоподібної залози є самостійною причиною фіброзно-кістозних змін.

Цікавою є роль роль інсулінорезистентності та метаболічних порушень.

У дослідженні Sat-Muñoz та співавт. 2022 року, яке аналізувало жінок без патології грудей, з доброякісними захворюваннями молочної залози та з раком молочної залози, було показано, що підвищені рівні інсуліну та індексу HOMA асоціювалися з підвищеною ймовірністю доброякісної патології молочної залози, особливо серед жінок з надмірною масою тіла та ожирінням. Автори прямо пов’язують інсулін, інсулінорезистентність та адипоцитокіни з розвитком доброякісних захворювань молочної залози. 

Щодо стресу, він швидше пов’язаний не зі структурними змінами молочної залози, а з масталгією, інтенсивністю симптомів та зниженням якості життя. У сучасних роботах з масталгії описано позитивну кореляцію між стресом, тривогою, депресією та вираженістю болю в молочних залозах.

Тобто стрес, найімовірніше, не є самостійною морфологічною причиною кіст чи фіброзу, але він може підвищувати больову чутливість, посилювати тілесну фіксацію на симптомах, впливати на сон, гіпоталамо-гіпофізарну регуляцію й тим самим робити доброякісні зміни клінічно більш значущими

Чи є зв’язок розвитку фіброзно-кістозних змін з гіперпролактинемією?

– Пролактин не є основною причиною, але може посилювати симптоми — біль, нагрубання. У деяких пацієнток його корекція зменшує прояви масталгії.

Тому, гормональні фактори, включно з пролактином, можуть впливати на симптоматику, але не є самостійною причиною формування структурних змін.

Чи існує генетична схильність до фіброзно-кістозних змін молочної залози?

– Це складне питання, що не має однозначної відповіді. На відміну від раку молочної залози, для якого чітко доведена роль мутацій в генах BRCA1 та BRCA2, для доброякісних змін, що традиційно об’єднувалися під терміном «мастопатія», прямого і чітко визначеного генетичного субстрату не встановлено.

Тож йдеться швидше про полігенну схильність і гормональну чутливість тканини. Важливіший фактор — сімейний анамнез раку молочної залози або проліферативних змін з атипією. Адже для проліферативних уражень, особливо з атипією, сімейний анамнез раку молочної залози може значно підвищувати індивідуальний ризик і впливати на тактику спостереження.

Яка роль способу життя?

– Фактори способу життя можуть істотно впливати на вираженість симптомів і, ймовірно, на формування частини доброякісних змін. Це не першопричина, але вони мають значення як модифікатори гормонального та метаболічного фону:

надмірна вага → потенціює гормонально залежні процеси (↑ естрогенів);

харчування → може впливати на вираженість масталгії;

сон і стрес → можуть впливати на гіпоталамо-гіпофізарну регуляцію, змінювати секрецію пролактину та кортизолу, а також впливати на метаболічні процеси.

Діагностика фіброзно-кістозних змін

Який сучасний алгоритм обстеження при підозрі на мастопатію?

– Обстеження базується на приципі потрійної оцінки, що включає:

• клінічний огляд: детальний збір анамнезу (характер болю, звʼязок з МЦ, виділення з сосків, сімейний анамнез раку МЗ, гормонотерапія), фізикальний огляд (оцінка симетрії, пальпація МЗ та регіонарних лімфовузлів, визначення дифузних змін, вузлових утворень);
• візуалізацію (УЗД – до 40 років або мамографія – для пацієнток 40+. Інтерпретація за системою BI-RADS);
• морфологічну верифікацію/біопсію (не всім, а лише при: BI-RADS ≥ 4, вузлове утворення з підозрілими ознаками, атипові зміни на УЗД/мамографії).

Додаткові методи рутинно не використовуються, а лиш в окремих ситуаціях:

пролактин → при галактореї

ТТГ → при підозрі на гіпотиреоз

глюкоза / інсулін → при метаболічних порушеннях.

Чи має значення фаза менструального циклу для обстеження?

– Для планового обстеження, так.

Найоптимальнішим періодом для проведення клінічного огляду та УЗД вважається перша фаза циклу, орієнтовно з 5 по 10 день від початку менструації. У цей період тканина молочної залози є менш набряклою, менш болючою та краще піддається об’єктивній оцінці.

Натомість у другій фазі циклу під впливом прогестерону виникає фізіологічне нагрубання, підвищення щільності тканини та поява тимчасових кістозних змін, що може ускладнювати інтерпретацію результатів і призводити до переоцінки патології.

Коли необхідна біопсія?

– Біопсія необхідна за наявності «тривожник ознак»:

- щільне нерухоме безболісне утворення з нерівними контурами, особливо якщо воно має односторонній характер і не пов’язане з менструальним циклом;

- втягнення шкіри або соска, симптом «апельсинової кірки»;

- патологічні виділення із соска, зокрема кров’янисті або серозні;

- збільшення регіонарних лімфатичних вузлів.

Чи потрібні гормональні аналізи всім пацієнткам і як часто слід проходити такий контроль?

– Підхід до гормонального обстеження має бути індивідуалізованим і базуватися на клінічних показаннях, а не на самому факті наявності фіброзно-кістозних змін.

Лікування чи спостереження

Чи завжди фіброзно-кістозні зміни потребують лікування і які його основні цілі?

– Ні, не завжди. Більшість фіброзно-кістозних змін, особливо непроліферативні форми, розглядаються як варіант доброякісної гормонально зумовленої перебудови тканини молочної залози, а не як самостійне захворювання.

У таких випадках, за відсутності виражених симптомів і при виключенні злоякісного процесу, достатнім є спостереження без активного втручання.

Основною метою лікування є не «вилікувати мастопатію» як таку, а покращити якість життя пацієнтки та усунути симптоми, передусім масталгію, відчуття нагрубання та дискомфорту.

Важливим завданням також є зниження тривожності пацієнтки, оскільки страх перед онкологічною патологією часто є одним із провідних факторів звернення.

У випадках проліферативних змін, особливо з атипією, тактика інша – вона може включати активне спостереження або спеціалізоване лікування.

Важливо також корегувати наявні супутні гормональні та метаболічні порушення. Адже ми лікуємо не мастопатію як окремий стан, а фонове порушення, яке може впливати на її перебіг.

Які медикаментозні та немедикаментозні засоби застосовуються?

– Немедикаментозні заходи дуже важливі. Це насамперед модифікація способу життя: нормалізація ваги, сну, ↓ рівня стресу, «здорова тарілка».

Медикаментозне лікування застосовується переважно у випадках вираженої симптоматики. Воно може включати симптоматичні засоби, а також, за показаннями, гормональну корекцію.

Водночас призначення гормональних препаратів має бути обґрунтованим і індивідуалізованим, оскільки не існує універсальної терапії для всіх пацієнток з фіброзно-кістозними змінами.

Найбільш обґрунтованим напрямком є симптоматична терапія, насамперед при масталгії. Для цього можуть використовуватися нестероїдні протизапальні засоби, зокрема у вигляді місцевих форм, що дозволяє зменшити біль і дискомфорт без системного впливу.

У випадках вираженої або резистентної масталгії застосовуються гормональні препарати, однак їх використання є обмеженим і строго індивідуалізованим. До таких засобів належать комбіновані оральні контрацептиви, прогестини, а в окремих випадках — антиестрогенні препарати. Їх призначення базується на розумінні ролі гормонального дисбалансу і має на меті корекцію проліферативних процесів у тканині молочної залози.

Окрему групу становлять препарати, що впливають на пролактин, зокрема дофамінергічні засоби. Вони можуть застосовуватися при підтвердженій гіперпролактинемії або у пацієнток із вираженою масталгією, що супроводжується підвищеним рівнем пролактину.

Широко застосовуються також фітопрепарати, особливо ті, що містять екстракт Vitex agnus-castus. Вважається, що вони можуть впливати на пролактинову регуляцію і зменшувати симптоми, однак, як і у випадку з вітамінами, доказова база є помірною, а ефективність значною мірою залежить від індивідуальної відповіді пацієнтки.

Окрему увагу в сучасній практиці приділяють таким біологічно активним речовинам, як індол-3-карбінол — сполука, що міститься в хрестоцвітих овочах (броколі, капуста, цвітна капуста) і широко використовується у вигляді харчових добавок.

Міфи про мастопатію: рекомендації лікаря

Щодо найпоширеніших міфів, що б Ви сказали нашим читачкам? 

- Вони є, їх багато, вони доволі сталі. Але більшість з них спростовано. Наприклад: «мастопатія – це передрак». У більшості випадків – це не так. Але важливо розуміти, що термін «мастопатія» є узагальненим і може включати різні стани. Таким чином, не «мастопатія» як така є передраковим станом, а лише певні її морфологічні варіанти, які потребують окремої оцінки. «Кісти треба розсмоктувати». Насправді, якщо вони не є підозрілими, вони не потребують лікування.

Щодо «ефективності народних методів». Компреси, трав’яні настої або інші альтернативні підходи не мають наукових доказів. У кращому випадку вони можуть давати суб’єктивне полегшення за рахунок місцевого ефекту або плацебо, але не змінюють перебіг захворювання. Водночас їх застосування може відтерміновувати звернення за медичною допомогою у випадках, коли це дійсно необхідно.

Резюме

Необхідно чітко розуміти, що певні симптоми – «тривожні ознаки» –потребують негайного звернення до лікаря. Оптимальний або «ідеальний маршрут пацієнтки» у сучасній медицині базується на принципі раціонального та послідовного обстеження. Звернення зазвичай починається з лікаря первинної ланки або гінеколога, який проводить первинну оцінку та визначає необхідність подальшого дообстеження.

На сьогодні не існує специфічних заходів, які б повністю запобігали розвитку фіброзно-кістозних змін. Водночас існують загальні принципи, які сприяють збереженню здоров’я молочних залоз. До них належить підтримання нормальної маси тіла, регулярна фізична активність, раціональне харчування контроль стресу та нормалізація режиму сну.

Окремо слід підкреслити важливість регулярного самообстеження молочних залоз, яке дозволяє жінці краще знати власну анатомію і своєчасно помічати зміни. Водночас самообстеження не замінює професійного скринінгу, а є лише його доповненням.

І, на самкінець. Не забувайте регулярно проходити скринінгові обстеження: жінкам до 40 років – УЗД, а після 40 років додається мамографія, яку рекомендовано виконувати раз на два роки.

Любі жінки, не пропускайте цих обстежень!