Хелікобактеріоз: напівзаходи загрожують рецидивами

Про те, які діагностичні підходи та лікувальні стратегії сьогодні вважаються найефективнішими, ThePharmaMedia розпитала лікарку-гастроентеролога, дієтолога, к. мед. н., членкиню Української гастроентерологічної асоціації, Асоціації дієтологів України, Українського панкреатологічного клубу та Європейського панкреатологічного клубу Галину Андріївну НЕЗГОВОРОВУ.

Яка тактика щодо Helicobacter pylori – ерадикаційна терапія показана всім, чи є винятки/протипоказання?

- Ерадикаційна терапія показана всім інфікованим особам, у яких виявлено H. рylori валідними методами діагностики.

Однак дійсно є й протипоказання:

• індивідуальна гіперчутливість (алергічна реакція) до антибіотиків, препаратів вісмуту чи інгібіторів протонної помпи (ІПП);
• вагітність та період лактації;
• тяжка супутня патологія (печінкова недостатність або хронічна хвороба нирок; важкі серцево-судинні чи неврологічні стани, що обмежують використання певних препаратів).

Який «золотий стандарт» ерадикаційної терапії сьогодні? Чи є в Україні резистентність до неї? Які альтернативи?

- Менеджмент ерадикаційної терапії представлений в Клінічних рекомендаціях Української Гастроентерологічної Асоціації (УГА) щодо ведення хворих з хронічними гастритами та гастропатіями від 2024 року. 

Резистентність в Україні є, тому ми враховуємо її у лікуванні обов’язково.

Якщо у пацієнта визначено відсутність резистентності до кларитроміцину, то можна застосувати схему першої лінії:

ІПП в стандартній дозі 2 рази на день + амоксицилін 1000 мг 2 рази на день + кларитроміцин 500мг х 2 рази на день – протягом 14 днів або препарат Пілера –10 днів.

Сьогодні в Україні рекомендують застосовувати лікування за схемою (так звану квадротерапію): ІПП в стандартній дозі 2 рази на добу + препарат вісмуту у стандартній дозі 2 рази на день + амоксицилін 1000 мг 3 рази на день + тетрациклін 500 мг 4 рази на день – протягом 14 днів.

Чи проводите Ви тестування на антибіотикорезистентність перед початком терапії? Для всіх пацієнтів, чи у певних випадках?

- Проведення тестування на антибіотикорезистентність перед початком лікування – це ідеальний варіант для вибору терапії, тому що це значно підвищує її ефективність.

Зокрема, молекулярно-генетичні методи (ПЛР) – визначають мутації, що відповідають за резистентність до амоксициліну, тетрацикліну, фуразолідону та інших антибіотиків ще до початку лікування.

Тестування є обов’язковим особливо у випадках повторних невдач та рецидивів інфекції.

Однак тестування, на жаль, не передбачено програмою медичних гарантій.

У разі неуспіху, яку терапію використовують як другу лінію? Скільки триває лікування в середньому?

- У такому разі рекомендовано застосувати інші схеми терапії, зокрема:

ІПП в стандартній або подвійній дозі 2 рази на день + амоксицилін 1000 мг 2 рази на день + рифабутин 300 мг 1 раз на день (або рифабутин 150 мг 2 рази на день) – протягом 14 днів

або

Вонопразан 20мг 2 рази на день + амоксицилін 750 мг 2 рази на день + кларитроміцин 200 мг 2 рази на день – протягом 14 днів. 

Як перевірити ефективність ерадикації, коли робити це тестування?

- Ефективність лікування перевіряють через 4-8 тижнів після повного завершення курсу лікування. Для цього застосовують:

- дихальний тест або

- стул-тест на антигени Helicobacter pylori (аналіз випорожнень на виявлення ДНК H. рylori).

Пацієнтів з якими скаргами/симптомами потрібно направляти на діагностику хелікобактеріозу?

- Перевірити людину на наявність хелікобактеріозу необхідно:

• за наявності гастроентерологічних симптомів:

- печія;

- відрижка кислим;

- дискомфорт та епігастральний біль;

- нудота, блювання;

- зниження апетиту;

- схуднення без очевидної причини;

- здуття живота;

- відчуття переповнення після їди; 

- поява крові у блювотних масах або чорний стілець (ознаки кровотечі).

• При анемії нез’ясованого походження (хронічна кровотеча, дефіцит заліза, дефіцит вітаміну B12).
• Для профілактичного обстеження при сімейному анамнезі раку шлунка.
• При хронічній кропив’янці та первинній імунній тромбоцитопенії (ідіопатичній тромбоцитопенічній пурпурі).

Який діагностичний метод найкращий? 

- Їх декілька:

Дихальний тест – це високоточний тест, що допомагає виявити у повітрі, яке видихає пацієнт, ізотопи 13С чи 14С, які виділяються у відповідь на розщеплення у шлунку міченої сечовини під впливом уреази Н.pylori (кількісне визначення).

Аналіз випорожнень на виявлення ДНК H. рylori (пряма ідентифікація бактерії у фекаліях з застосуванням полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР).

Виявлення бактерії H. рylori при патоморфологічному (гістологічному) дослідженні – це мікроскопічний аналіз біоптатів слизової оболонки шлунка, взятих під час проведення гастроскопії (ЕГДС). 

Що, крім антибіотиків використовують у лікування пацієнтів з хелікобактеріозом (пробіотики тощо)?

- У схемах лікування обов’язковим компонентом є застосування пробіотиків. Зокрема, часто призначають пробіотичний препарат Ентерол 250 по 2 капс двічі на день. Але, зверніть увагу, що не можна приймати пробіотики разом з антибіотиками, необхідно витримати паузу у дві години. 

Сьогодні доведено, що пробіотики суттєво зменшують побічні ефекти (діарею, здуття, нудоту), покращують переносимість лікування, а відтак, підвищують ефективність ерадикації Helicobacter pylori.

Чи часто трапляються рецидиви інфікування? Як цьому запобігти?

- Рецидиви інфекції H. pylori після лікування трапляються відносно нечасто – приблизно у 5-15% пацієнтів на рік.

Найчастіше це не повторне зараження, а неповна ерадикація бактерії через резистентність або недотримання схеми чи тривалості лікування.

Запобігти рецидивам можна завдяки правильному вибору терапії, контролю результатів (контролю ерадикації) та профілактичним заходам – дотримання особистої гігієни, інколи необхідно обстежити членів сім’ї. 

Резюме

Отже, сучасний міжнародний консенсус щодо H. Pylori одностайний – ерадикувати у всіх інфікованих пацієнтів, якщо немає протипоказань.

А для того, щоб ерадикаційна терапія була ефективною та безпечною, необхідно застосовувати високоточні діагностичні методи, пояснювати пацієнтам необхідність сумлінного дотримання прописаної лікарем комплексної схеми лікування, обов’язково (!) контролювати ерадикацію та враховувати резистентність.

І наостанок, шановні пацієнти, не займайтеся самолікуванням, будь ласка! Ця бактерія буває дуже «впертою» й стійкою до антибіотиків. Тому, за наявності перших ознак інфікування (біль, дискомфорт у ШКТ, важкість після їди тощо), зверніться до лікаря!