Серце і метаболізм: чому лікувати їх окремо – помилка

Як інтенсифікувати базову терапію АГ, щоб тримати її під контролем, покращити прогноз та якість життя пацієнта, читачам ThePharmaMedia розповіла лікар-кардіолог, терапевт, д.мед. н., завідувачка консультативно-діагностичного відділення ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин імені В.П.Комісаренка НАМН України» Марія Сергіївна ЧЕРСЬКА.

Метаболічний ризик – нова точка фокусу у пацієнтів з гіпертензією

Чому інколи не вдається досягти успіху щодо контролю гіпертонії у деяких пацієнтів?

– Лікування гіпертензії завжди вимагало індивідуалізованого підходу, тож лікар «підбирав» терапію для кожного пацієнта окремо. Інколи вдається відразу влучити в ціль, а інколи потрібно більше часу. Натомість так звана базова терапія дозволяє досягти цільового рівня АТ за умови прихильності пацієнта до лікування й виконання ним усіх рекомендацій лікаря.

Починають зазвичай з фіксованих комбінацій (подвійних або потрійних) ЛЗ, що належать до груп іАПФ/БРА, блокаторів кальцієвих каналів та діуретиків. Основна мета лікування – нормалізувати АТ до рівня 130/80 мм рт. ст. задля запобігання ускладненням, насамперед – серцево-судинним катастрофам.

Але наші реалії такі, що серцево-судинний ризик – не єдине, на що сьогодні слід звертати увагу в клінічній практиці. Ми навіть апелюємо до такого поняття, як кардіометаболічний ризик. І це – нова точка фокусу у пацієнтів з гіпертензією та дисліпідемією.

Адже коли перед нами коморбідний пацієнт з артеріальною гіпертензією (АГ) та метаболічними порушеннями, маємо усвідомлювати, що поєднання цих патологій в одного пацієнта – це подвійний удар по його судинах.

Отже, призначена фармакотерапія повинна впливати також і на метаболічний ризик. Сьогодні до 80% пацієнтів з АГ мають один або декілька компонентів метаболічного синдрому.

Тому люди, які мають інсулінорезистентність, ожиріння, гіпертригліцеридемію, метаболічно асоційовану хворобу печінки (MASLD) або підвищені рівні Lp(a) та ТГ-збагачених ліпопротеїнів, повинні отримувати більше, ніж базові ліки, які ми зазвичай використовуємо як першу лінію терапії при АГ та дисліпідемії. 

І це не поодинокі випадки. За даними останнього огляду 2025 року, який був опублікований у журналі Американської асоціації кардіологів, це – наймасштабніша проблема сьогодення. Ми живемо в еру глобального тягаря кардіометаболічних захворювань, які скорочують життя людей.

Щоб краще це усвідомлювати, було введено термін DALYs (Disability-Adjusted Life Years/роки життя, скориговані на інвалідність). І за період спостережень з 1990 по 2023 роки виявилося, що кількість цих втрачених через хворобу років зросла у чоловіків на 43%, у жінок – на 28,6%. Також продовжує зростати й загальний тягар ССЗ. Дослідники виявили, що 80% цих DALYs повʼязані саме з модифікованими (!) факторами ризику.

Найбільш недоопрацьовані напрямки при цьому – це контроль дисліпідемії, контроль артеріальної гіпертензії, контроль ожиріння та профілактика цукрового діабету. Найбільше проблем – у країнах з низьким рівнем ресурсів, водночас саме ці проблеми – величезне вікно можливостей для профілактики, особливо в нашій країні.

На що варто звертати увагу, які метаболічні фактори сприяють зростанню серцево-судинних захворювань і збільшують DALYs?

– Насамперед, це:

- висока глікемія натще (5,6–6,9 ммоль/л);

- високі ліпопротеїди низької щільності (>3,37–4,12 ммоль/л);

- високий АТ (≥140/90 мм рт. ст.);

- ожиріння (ІМТ понад 30 кг/м2;

- порушення функції нирок (↑ рівні креатиніну та сечовини в крові, ↓ ШКФ).

Як це відбувається у клінічній практиці?

– Наведу «типовий» клінічний випадок.

Жінка, 55 років:

АГ 2 ступеня (155/95 мм рт. ст.);

ЦД2 (HbA1c 7,8%);

Тригліцериди 3,3 ммоль/л;

ЛПВЩ 1,0 ммоль/л;

ЛПНЩ 2,6 ммоль/л;

Окружність талії 92 см;

ІМТ 30,1 кг/м2 ;

ОТ/зріст 0,55;

ШКФ 76 мл/хв;

FIB-4 1,8.

Тож у «портреті» цієї пацієнтки звертає на себе увагу наявність проблем з печінкою, бо FIB-4=1,8 – це несприятливий рівень, що свідчить про розвиток фіброзу. Тож можемо констатувати наявність MASLD – це «печінковий фенотип» кардіометаболічного ризику → якому притаманна також тригліцеридемія, яка є маркером та медіатором ризику адипозопатичної дисліпідемії → якій притаманний високий рівень ТГ-збагачених ліпопротеїнів → які сприяють ендотеліальній дисфункції → що сприяє ↑ АТ та погіршенню інсулінорезистентності.

Так формується замкнене коло, яке неможливо розірвати, не усвідомлюючи, що у людей з ожирінням та інсулінорезистентністю завжди наявна гіперсимпатикотонія як механізм підвищеного тиску.

NB! Ми невипадково розпочали розмову з MASLD. Адже, відповідно до Керівництва AHA 2025 року для кардіологів, інтерністів та сімейних лікарів, саме печінка відповідальна за дисфункцію ендотелію, хронічне запалення, порушення мікробіому кишківника та ліпідного обміну, інсулінорезистентність, абдомінальне накопичення жиру та окислювальний стрес. А все це разом призводить до зростання серцево-судинних захворювань.

Отже, ми повинні це діагностувати, використовуючи, крім шкали SCORE2, шкалу FIB-4. 

Це, своєю чергою, означає необхідність виконання УЗ-дослідження печінки й підбору ЛЗ для покращення функції печінки.

Що таке адипозопатична дисліпідемія, про яку Ви згадували?

- Цей термін було використано в публікації консенсусу експертів двох американських асоціацій щодо дисліпідемії.

Адипозопатична дисліпідемія – це порушення ліпідного обміну, яке часто супроводжує ожиріння й складається з чотирьох компонентів: підвищений рівень тригліцеридів й залишкові ліпопротеїни, збагачені триглицерідами після їди + дисліпідемія зі ↓ ЛПВЩ та апоА1 + ↑ концентрація часточок таких як апо-В і ЛПНЩ + збільшення кількості дрібних щільних часточок ЛПНЩ.

Чому так важливо приділяти увагу тригліцеридам?

- Відповідь криється у метаболізмі тригліцеридів. За цей механізм відповідає декілька ліпаз і два органи – це кишківник та печінка.

Насправді гіпертригліцеридемія, яка притаманна адипозопатичній дисліпідемії, може зустрічатися при різних патологіях, спричинених у т. ч. неправильним харчуванням (висококалорійні продукти з високим вмістом рафінованих жирів та простих цукрів, зловживання алкоголем тощо), а також недостатністю фізичної активності. 

Загалом, на сьогодні чітко визначено, що атерогенна/адипозопатична дисліпідемія у поєднанні з ожирінням – це:

- високі рівні тригліцеридів натще (≥ 1,7 ммоль/л),

- ↑ не-ЛПВЩ (≥ 3,4 ммоль/л),

- ↑ апо-В (≥ 1,8 ммоль/л).

Саме ці три показники відповідають за утворення/неутворення атеросклеротичних бляшок. Ці показники також важливі й для визначення резидуального або залишкового ризику.

Іншими словами, без контролю та нормалізації цих показників, ми не зможемо захистити пацієнта від рецидиву або виникнення ССЗ події.

Які ліки використовують для зниження рівня тригліцеридів?

- Гіполіпідемічні препарати групи фібратів. Їхня ефективність найкраще на сьогодні вивчена в контексті лікування людей з метаболічними розладами щодо зниження тригліцеридів і впливу на прогноз.

Ці ліки, за даними багатьох досліджень, демонструють також здатність зменшити ризик мікроальбумінурії та ушкодження нирок.

Наприкінці 2025 року з’явилися також цікаві публікації щодо застосування фенофібрату для лікування пацієнтів з MASLD. Так, за даними метааналізу 15 у тому числі рандомізованих досліджень, фенофібрат достовірно знижував АЛТ, АСТ та ГГТ (гамма-глутамілтрансферази), покращував біохімічні показники печінки і навіть позитивно впливав на інсулінерезистентність.

Ще одне цікаве дослідження 2025 року щодо розвитку серцевої недостатності, особливо у пацієнтів з цукровим діабетом. Дослідники порівняли комбіновану терапію статин+фенофібрат з монотерапією статинами. В результаті – у пацієнтів з цукровим діабетом зафіксовано зниження ризику серцевої недостатності, що має велике клінічне значення.

Але, призначаючи фібрати, варто брати до уваги, що вони – не однакові.

Так, фенофібрат володіє доказами в рандомізованих клінічних дослідженнях та в клінічних дослідженнях у т. ч. в популяції людей з атерогенною/ адипозопатичною дисліпідемією. Він підтвердив свою здатність покращувати якість життя та прогноз таких пацієнтів й сприяти зниженню ризику розвитку атеросклерозу.

Але цього, на жаль, не продемонстрував пемафібрат, який хоч і покращує ліпідний профіль, але не усуває ССЗ-ризику. Це треба пам’ятати.

Тож, повертаючись до клінічного кейсу, це саме ті ліки, які слід додати до комплексу лікування цієї пацієнтки?

- Так, адже ми зауважували, що базове лікування не допомогло жінці контролювати АТ. Як, до слова, й більшості пацієнтів з ожирінням та іншими метаболічними хворобами.

У такому випадку необхідно додати ЛЗ для контролю вегетативної нервової системи (вище ми вже згадували про гіперсимпатикотонію як механізм підвищення АД). Адже у людей з метаболічними порушеннями АТ залежить не тільки від РААС, а й від активації симпатичного відділу вегетативної нервової системи. Тож лише, контролюючи обидва шляхи, ми зможемо досягти успіху лікування.

Тому необхідно призначати блокатор імідазолінових рецепторів (наприклад, моксонідин), щоб інгібувати симпатичну нервову систему та вивільнення норепінефрину, що зменшить вазоконстрикцію та у такий спосіб знизить АТ.

Ця молекула також має солідну доказову базу саме для пацієнтів з системними метаболічними розладами – ожирінням, надлишковою вагою, ЦД2, інсулінорезистентністю, хронічною хворобою нирок, а також MASLD, як от у нашої пацієнтки.

NB! Ще одна позитивна властивість моксонідину, яка, до того ж може мати вплив на прихильність до лікування – сприяння нормалізації ІМТ, та окружності талі, як було продемонстровано у дослідження MERCY.

Тож, я б рекомендувала застосовувати моксонідин не як додаткову терапію, а на рівні з базовою – першою лінією. Тобто не варто спочатку чекати ефекту від базової терапії (якого може й не бути), треба розпочинати відразу з адекватної терапії.

Резюме

Отже, колеги, закликаю вас завжди дивитися на проблему, з якою прийшов пацієнт, трошки глибше – поза межами клінічних стандартів.

Ми повинні розуміти, що ССЗ-ризик включає й метаболічні ризики, для подолання яких необхідно більше ліків, ніж це зазначено у протоколі.