Після запровадження обов’язкової вакцинації проти дифтерії в 1950-х роках захворюваність на цю інфекцію різко зменшилася, що зробило дифтерію рідкісною хворобою, особливо в розвинених країнах. Та на сьогодні рівень імунізації дорослих залишається низьким.
У 2022 році Європа пережила найбільший за останні 70 років спалах дифтерії. Перші випадки були виявлені серед мігрантів, потім — серед вразливих груп, таких як безхатьки, особи, що вживають ін’єкційні наркотики, невакциновані та літні люди.
У 2022 році по всій Європі було зареєстровано 320 випадків дифтерії, у 2023 році – 165, у 2024 році – 56 випадків.
За повідомленням Medscape News UK, дифтерія знову повертається до Європи, причому останні випадки цієї нібито забутої хвороби проявляються у вигляді шкірної інфекції.
Дифтерія: форми та їхні особливості
Дифтерія — гостра бактеріальна інфекція, яка найчастіше спричиняється Corynebacterium diphtheriae. Тяжкість перебігу захворювання зумовлена токсинами, що продукуються токсогенними штамами, які можуть уражати серце, нирки та нервову систему.
Класична форма — респіраторна дифтерія, фебрильний фарингіт з утворенням псевдомембрани, що може призводити до обструкції дихальних шляхів та розвитку системних кардіо- і нейротоксичних ефектів.
Інкубаційний період становить 2–5 днів, летальність при респіраторній дифтерії варіюється на рівні 5–10%. Діагностика базується на клінічній оцінці, посіві зразків із глотки чи шкіри та перевірці на токсин коринебактерій.
Шкірна дифтерія характеризується псевдомембранами на попередньо виниклих ранах чи виразках. Corynebacterium ulcerans може спричиняти клінічні прояви, подібні до тих, що провокує Corynebacterium diphtheriae, тоді як Corynebacterium pseudotuberculosis найчастіше викликає лімфаденіт.
Шкірні форми зазвичай пустульозні, виразкові або некротичні; з’являються на попередньо наявних ранах; і часто ускладнюються вторинними інфекціями Staphylococcus aureus чи видами Streptococcus.
Інфекції, спричинені Corynebacterium ulcerans, зазвичай пов’язані з контактом з домашніми тваринами, в тому числі собаками чи котами; чітких доказів передачі від людини до людини наразі немає.
Випадки інфекції Corynebacterium pseudotuberculosis зазвичай фіксуються після контакту з дрібними жуйними тваринами, здебільшого козами та вівцями.
Шкірні форми дифтерії: необхідний більш ретельний підхід до діагностики
Ретроспективне дослідження, проведене у Франції (2018–2022), показало, що «ренесанс» дифтерії збігся з переважанням шкірних форм порівняно з респіраторними. Ця тенденція була підтверджена по всій Європі у 2022 році, 77% з яких були шкірними.
Зазначене дослідження окреслило кілька діагностичних і епідеміологічних викликів:
- плутанина з іншими бактеріальними шкірними інфекціями, такими як імпетиго, може затримати діагностику та відтермінувати адекватне лікування;
- позитивні посіви шкіри на комплекс видів Corynebacterium diphtheriae іноді помилково класифікуються як контамінанти, що призводить до пропущених діагнозів;
- відстеження випадків інфекції обмежене, особливо серед пацієнтів, втрачених для подальшого спостереження, або тих, хто належить до вразливих груп;
- гіподіагностика, ймовірно, відображає обмежену обізнаність медичних працівників щодо шкірної форми дифтерії, підкреслюючи необхідність покращення розпізнавання її різноманітних проявів та належного ведення.
За даними Європейського центру з запобігання та контролю захворювань, Франція підтвердила 52 випадки дифтерії у 2022 році та 18 у 2023 році, причому найостанніші були зареєстровані як шкірна форма дифтерії.
Заходи ведення та контролю
Виявлення та ведення дифтерії здійснюються відповідно до суворих національних рекомендацій. Основні рекомендовані французькими дослідниками дії:
- Слід збирати мазки з глотки та/або шкіри для посіву та полімеразної ланцюгової реакції на ген tox, з негайним направленням токсин-позитивних ізолятів до референс-лабораторії для підтвердження результатів.
- Пацієнти повинні перебувати в ізоляції з дотриманням контактних і крапельних запобіжних заходів до отримання двох послідовних негативних зразків з інтервалом щонайменше 24 години або більше ніж 24 години після завершення лікування.
- Клініцисти повинні оцінювати ознаки тяжкого захворювання, включаючи ларингеальну або респіраторну обструкцію; ураження серця та неврологічні ускладнення.
- Лікування першої лінії – антибіотикотерапія амоксициліном, у випадках алергії на пеніцилін — макролідами. Лікування слід починати без затримки, а у підтверджених або значно підозрюваних випадках слід негайно вводити кінський дифтерійний антитоксин (не застосовується в деяких країнах через ризик сенсибілізації).
- Епідеміологічне розслідування повинно охоплювати всіх осіб, які контактували протягом попередніх семи днів, з клінічним моніторингом, мікробіологічним тестуванням, антибіотикопрофілактикою та перевіркою або оновленням статусу вакцинації.
Хоча ризик епідемії дифтерії залишається низьким завдяки високому рівню первинної імунізації, рівень вакцинації дорослих знижується. Ця тенденція підкреслює необхідність посилення зусиль з імунізації та підвищення обізнаності щодо клінічної картини та ведення цього захворювання. Посилення охоплення бустерними щепленнями, особливо серед груп ризику та вразливих категорій, залишається пріоритетом систем охорони громадського здоров’я.
Українські рекомендації
Документ «ДИФТЕРІЯ. КЛІНІЧНА НАСТАНОВА», опублікований ДЕЦ, здебільшого ретроспективний, базується на британському досвіді та містить інформацію, що стосується реалій Великої Британії. Згідно з його змістом, «мікробіологічні лабораторії мають повідомляти про всі випадки виділення C. diphtheriae, C. ulcerans і, в ідеалі, C. pseudotuberculosis телефоном в місцевий відділ HPT».
Щодо лікування, емпіричний вибір антибіотиків — макроліди (еритроміцин, азитроміцин або кларитроміцин) або бензилпеніцилін, які активні in vitro проти Corynebacterium diphtheriae та Corynebacterium ulcerans). При непереносимості еритроміцину слід призначати альтернативний макролід — азитроміцин або кларитроміцин.
Лікування дифтерії шкіри також має включати ретельну місцеву обробку уражень. В іншій настанові ДЕЦ «ВЕДЕННЯ І КОНТРОЛЬ ДИФТЕРІЇ. КЛІНІЧНА НАСТАНОВА» рекомендується «енергійне очищення рани милом та водою та введення антибіотиків».
Тривалість антибіотикотерапії становить 14 днів на основі даних про антибіотикочутливість. Після завершення лікування елімінацію збудника підтверджують негативним результатом бакпосіву:
- при респіраторній формі береться мазок з носо- та ротоглотки,
- при дифтерії шкіри — мазок з носоглотки та шкіри.
Якщо після завершення лікування збудник виділяється повторно, призначають додатковий 10-денний курс антибіотиків «після консультації з місцевими мікробіологами».
Щеплення проти дифтерії передбачено «Календарем профілактичних щеплень в Україні», що затверджений наказом МОЗ України від 16.09.2011 № 595 «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів».
Згідно з рекомендацій ДЕЦ, для захисту впродовж всього підліткового та дорослого віку програми з імунізації повинні забезпечувати, щоб у дитинстві та підлітковому віці вводилося три бустерних дози вакцини, що містить дифтерійний анатоксин.