N-ацетилцистеїн лишається актуальним в пульмонології та перспективним у міждисциплінарній медицині

Про ефективність N-ацетилцистеїну при респіраторних хворобах та про інші його «здібності» розповідає лікар-пульмонолог, д.мед.н., провідний науковий співробітник відділення інтерстиційних захворювань легень ДУ «Національний науковий центр фтизіатрії, пульмонології та алергології імені Ф.Г.Яновського НАМН України» Ярослав Олександрович ДЗЮБЛИК.

Кашель: важливі деталі для діагностики

Чому люди так багато кашляють?

Це так. Чи не щодня, навіть поза сезоном ГРВІ, до сімейного лікаря звертаються пацієнти зі скаргою на гострий або хронічний кашель.

Бо кашель – надзвичайно потужний і важливий захисний рефлекс нашого організму, вироблений людством, аби утримувати наші повітропровідні шляхи у чистоті.

І це доволі складний рефлекторний акт, що складається з декількох частин, а кашльові рецептори (хемо- та барорецептори) розташовані не лише у повітропровідних шляхах – носі, горлі, трахеї та бронхах, а й на поверхні плеври, середньому вусі, перикарді тощо. 

Власне, саме тому, що рефлексогенне поле дуже широке, то й причин кашляти багато. Але якою б не була причина, мета – виведення твердих/рідких часточок або мокротиння з дихальних шляхів людини.

Які клінічні характеристики кашлю важливі для діагностики?

Для лікаря дуже важливо отримати такі відомості:

• мокротиння – наявність/відсутність:

сухий/непродуктивний кашель – без виділення харкотиння,

вологий/продуктивний кашель – з виділенням харкотиння;

• тривалість:

гострий кашель – триває менш ніж 3 тижні,

підгострий – триває 3-8 тижнів,

хронічний – триває понад 8 тижнів.

• інтенсивність: нападоподібний спазматичний (як при кашлюку, наприклад), поверхневий, глибокий, надсадний;
• характер (звучання): гавкітливий, глухий, сиплий, грудний, дзвінкий.

Звісно, це не все, інколи для встановлення діагнозу необхідно проаналізувати багато інформації – від анамнезу до результатів клінічних, лабораторних (загальний аналіз крові, дослідження мокротиння, тести на інфекції) та інструментальних (рентген грудної клітки, спірометрія, бронхоскопія, КТ легень тощо) методів обстеження.

Загалом в Україні діагностика та лікування кашлю регламентована уніфікованими протоколами (у т.ч. «Протокол фармацевта при відпуску лікарських засобів без рецепта «Симптоматичне лікування кашлю», наказ МОЗ України № 7 від 5 січня 2022 р. – прим.ред.), клінічними галузевими настановами тощо.

Ліки проти кашлю

Чи треба взагалі лікувати кашель?

Оскільки кашель не є окремою хворобою – це захисний рефлекс, як ми вже згадували, або симптом якоїсь іншої хвороби, то й терапія буде спрямована на лікування першопричини – інфекції, астми, ГЕРХ, ХОЗЛ тощо.

Але й у першому варіанті, інколи пацієнт все ж потребує медичного втручання, адже кашель може неабияк погіршувати якість життя людини, буквально виснажуючи її, порушуючи сон, заважаючи виконанню рутинних справ, роботи або коли кашель може погіршити якийсь супутній стан, наприклад, грижі живота тощо.

У таких випадках інколи використовують протикашльові препарати. Але! Використовувати препарати, що пригнічують кашльовий рефлекс у ситуації, коли не з’ясована причина кашлю – вкрай небезпечно!

Скоро сезон гострих респіраторних інфекцій, тож питання на часі: чим лікувати кашель, спричинений ГРІ?

Респіраторні інфекції часто призводять до глибоких і тривалих порушень мукоциліарного кліренсу, який є ще одним важливим захисним механізмом організму людини – такою системою очищування за допомогою бронхіального слизу.

Респіраторні інфекції, як правило, супроводжуються непродуктивним або малопродуктивним кашлем. У таких випадках призначають препарати, що можуть впливати на особливості бронхіального слизу або його виведення з респіраторного тракту – мукоактивні лікарські засоби.

Ці ЛЗ умовно поділяють на 2 групи — прямої дії та непрямої дії.

Одним з найяскравіших представників таких засобів з прямою муколітичною дією є N-ацетилцистеїн (NAC).

З початку 1960 років його почали використовувати як муколітичний препарат, а з 1970 років – як антидот при отруєнні парацетамолом. І, зрештою ще десятьма роками пізніше – з 1980 – NAC відомий як ефективний антиоксидант.

Останнє дуже важливо, адже багато запальних процесів, що супроводжуються пошкодженням альвеолярного епітелію, призводять до формування вільних радикалів з подальшим окисленням макромолекул.

Які ефекти NAC використовують сьогодні найчастіше?

Найчастіше у медичній практиці використовують

• муколітичний ефект – розривання дисульфідних зв’язків, що клінічне буде проявлятися зміною характеристик мокротиння, полегшення його виведення;
• адитивний ефект при проведенні антимікробної терапії зі здатністю руйнувати біоплівки;
• протизапальний ефект;
• імуномодулювальний ефект;
• антидот (при отруєннях парацетамолом);
• антиоксидантний ефект.

Які ще корисні властивості цієї молекули виявили нещодавно або продовжують досліджувати?

Цікавими є вірусологічні дослідження, проведені з ацетилцистеїном. Зокрема, було встановлено, що введення ацетилцистеїну в культуру клітин респіраторного епітелію, інфікованого вірусом грипу A H5N1, призводить до пригнічення реплікації вірусу, ↓ індукції апоптозу та експресії генів, відповідальних за синтез прозапальних цитокінів та хемокінів.

Є також цікаві дослідження що демонструють як використання NAC з рибавірином або озельтамівіром зменшує смертність лабораторних тварин, інфікованих вірусом грипу.

Чимало досліджень виявили зменшення інтенсивності клінічних проявів грипу при використанні NAC.

Привертають увагу також роботи з вивчення впливу ацетилцистеїну на респіраторно-синцитіальний вірус – інфекцію, що є однією з причин прогресування ХОЗЛ.

Так, за даними дослідників, ацетилцистеїн відновлював функцію респіраторного епітелію, ↓ прояви оксидативного стресу та гальмував розвиток РС-інфекції.

І ось враховуючи ці противірусні властивості цієї молекули, можливості впливу на оксидативний стрес, дуже широко вивчалася її ефективність в контексті коронавірусної хвороби COVID-19, де вона також потужно себе проявила.

Безліч досліджень демонструють також посилення антибактеріальних ефектів різних груп антибіотиків при одночасному використанні з ацетилцистеїном.

Є роботи, які підтверджують посилення дії протитуберкульозних препаратів, якщо вони використовуються разом з ацетилцистеїном.

Чи застосовують ацетилцистеїн для пацієнтів з ХОЗЛ?

Відповідно до висновків кохранівського огляду: Муколітичні засоби у порівнянні з плацебо при хронічному бронхіті та ХОЗЛ, де проаналізовано величезну кількість досліджень за участі понад 10 000 пацієнтів:

ацетилцистеїн при тривалому використанні був здатен зменшувати кількість загострень хронічного бронхіту та ХОЗЛ.

Слід зауважити, що саме загострення – це ключова рушійна сила еволюції ХОЗЛ. Тому ключовий міжнародний консенсус з ХОЗЛ (документ GOLD) передбачає призначення муколітичних препаратів, які можуть мати користь у певних когорт пацієнтів, особливо пацієнтів із ХОЗЛ та фенотипом хронічний бронхіт як профілактичний засіб, що зменшує частоту загострень.

Чи такий же успішний ацетилцистеїн в педіатрії?

Оскільки ацетилцистеїн та карбоцистеїн здатні змінюють структуру бронхіального секрету, їх часто призначають педіатри.

Важливо, що ці препарати мають ще й хороший профіль безпеки.

Ацетилцистеїн як антидот при гострому отруєнні парацетамолом – які дози застосовують?

Передозування парацетамолом – серйозна проблема. У США, наприклад, на їхню частку припадає понад 50% випадків гострої печінкової недостатності та близько 20% випадків трансплантацій печінки.

Саме тому ацетилцистеїн входить до переліку життєво необхідних препаратів ВООЗ, а також є у такому переліку в Україні.

Дозування при використанні ацетилцистеїну як антидоту при цьому значно вищі від тих, які лікарі застосовують з метою розрідження мокротиння.

Дозування ацетилцистеїну при отруєнні парацетамолом

перорально 140мг/кг – 17 доз з розрахунку 10 мг/кг кожні 4 години,

внутрішньовенно – протягом 20 годин у загальній дозі 300 мг/кг.

Найкраще резюме – рекомендації від експерта

Дайте, будь ласка, кілька порад як правильно приймати ацетилцистеїн?

• Ці ліки краще приймати після їди, щоб уникнути подразнення слизової ШКТ;
• Використовуйте скляний посуд та уникайте контакту з металом (не розмішуйте розчин металевою ложкою!);
• Приймайте антибіотики та ацетилцистеїн з проміжком у 2 години;
• Не слід поєднувати ацетилцистеїн з іншими муколітиками;
• Збільшіть звичне споживання рідини під час терапії ацетилцистеїном та застосовуйте немедикаментозні методи дренажної функції бронхів – ЛФК, вібраційний масаж тощо.