Медстрахуванням в Естонії керує лікарняна каса

Марина Шевченко, Медична газета “Ваше здоров’я”

Медичне страхування в Естонії, яке діє з 1 січня 1992 року, побудоване за принципом солідарності: у разі хвороби вартість оплачених лікарняною касою (ЛК) медичних послуг не залежить від того, скільки соціального податку сплатила конкретна людина і чи працює вона в цей час взагалі. До того ж ЛК оплачує лікування непрацюючого населення. Медичне страхування фінансується із соціального податку, розмір якого в Естонії становить 33% — його сплачує роботодавець, сам громадянин або держава (наприклад, за пенсіонерів, дітей, матерів, які виховують дітей віком до 3 років; тих, хто отримує допомогу по безробіттю, військовослужбовців тощо).

Каса — головна і прозора

У 2001 році була створена публічно-правова Лікарняна каса Естонії, яка гарантує застрахованим особам компенсації на лікування. Вона організовує систему медичного страхування в країні, формує його бюджет, обліковує застрахованих осіб, укладає угоди щодо надання послуг охорони здоров’я і контролює їх виконання та якість, призначає компенсації з тимчасової непрацездатності, розглядає заяви застрахованих осіб тощо.

Вищим органом ЛК Естонії є Рада, яка кількісно поділена на 3 рівні частини — представники роботодавців, ті, хто представляє інте­реси застрахованих і ті, хто відстоює інтереси держави.

За оцінкою експертів, сильною стороною системи фінансування охорони здоров’я Естонії є її стабільність, досягнута завдяки цілеспрямованим соціальним податкам і впорядкованій бюджетній політиці лікарняної каси. Система єдиної ЛК виправдала себе в умовах Естонії, забезпечуючи прозорість і ефективність діяльності, а також і низькі поточні витрати. Перевагою є й те, що медстрахування Естонії відокремлене від інших систем соціального страхування (наприклад, пенсійного або допомоги з безробіття).

Права реалізовані

Відповідно до закону про медичне страхування Естонії право на нього мають постійні жителі Естонії, ті, хто має вид на проживання, і ті, хто сплачує внески самостійно (або ж за них хтось платить), а також особи, прирівняні до них, тобто люди, за яких не сплачено соціальний податок (вагітні, діти та молодь у віці до 19 років, а якщо вони навчаються — то і довше; ті, хто отримує призначену в Естонії державну пенсію, хто перебуває на утриманні застрахованих осіб і досягне пенсійного віку щонайбільше через 5 років тощо). Право на медичне страхування виникає також на підставі зовнішніх договорів та координуючого компенсації соціального страхування законодавства ЄС.

Особам, які не потрапили до переліку застрахованих (наприклад, підприємці — фізичні особи, не включені в комерційний регістр, пенсіонери інших держав тощо), Закон про медичне страхування дозволяє укласти з лікарняною касою договір про добровільне страхування, який прирівняє їх до застрахованих. Такий договір укладається на термін не менше року, а страхові внески сплачуються кожні три місяці згідно з рахунком ЛК.

Розмір страхового внеску змінюється щороку — після оприлюднення даних про середню заробітну плату по країні за попередній календарний рік. Її розмір-брутто множиться на 0,13. Таким чином, у 2012 році розмір страхового внеску за один місяць становив 109 євро. Перелік медичних послуг лікарняної каси встановлюється постановою Уряду Естонії за пропозицією міністра соціальних питань, (до неї додаються письмові зауваження Ради ЛК).

До негрошових відшкодувань з медичного страхування, яке повністю або частково фінансуються лікарняною касою, належать власне медичні послуги, надані з метою профілактики або лікування захворювань, а також відшкодування за лікарські засоби і товари медичного призначення — вони не повинні перевищувати 20% від витрат на відшкодування за медичні послуги, передбачених у річному бюджеті медичного страхування. У разі непрогнозованого зростання захворювань, для покриття додаткових витрат на відшкодування за лікарські засоби, Рада ЛК може прийняти рішення про використання резерву.

До грошових відшкодувань із медичного страхування належать компенсація застрахованій особі по тимчасовій непрацездатності; за стоматологічні послуги, що надаються повнолітнім; згадане вже додаткове відшкодування за ЛЗ.

За невідкладну допомогу хворий сам не платить, у таких випадках сімейним лікарям платять із передбачених держбюджетом коштів відповідно до договору між Міністерством соціальних справ та Лікарняною касою Естонії.

Турбота про сьогодні і про завтра

В Естонії існує перелік лікарських засобів, що компенсуються ЛК, а також перелік захворювань, за якими належить пільгова 100%, 75% чи 50% компенсація на ліки (перелік також містить вікові обмеження). Розраховуючи відсотки компенсації, виходять зі встановленої граничної або договірної ціни, а за їх відсутності — з роздрібної ціни лікарського препарату. Частина вартості, яка перевищує таку ціну, не враховується і її оплачує сам пацієнт.

Існують і свої особливості компенсації з приводу тимчасової непрацездатності застрахованої особи. У разі її хвороби, карантину, побутової чи дорожньої травми «медичні збитки» з 4 по 8 день відшкодовує роботодавець, починаючи з 9 дня — ЛК. В інших випадках (професійне захворювання, нещасний випадок на виробництві, травми, отримані під час захисту інтересів суспільства чи запобігання злочину) витрати компенсує винятково ЛК, і починаючи з 2-го дня. Це ж стосується і випадку, коли підставою для листа непрацездатності є необхідність переведення працівника на легшу роботу за станом здоров’я, а в роботодавця немає такої можливості. Якщо ж роботодавець вишукає таку посаду, ЛК компенсує різницю в зарплаті з першого дня листа непрацездатності.

Турбуючись про здоров’я нації, влада Естонії дбає і про її майбутнє. Зокрема, медстрахування передбачає компенсацію жінкам у віці до 40 років на штучне запліднення. Клопотати про неї можуть пацієнтки, які мають медичні показання до такої процедури, в тому числі й ті, які вже її проходили. До того ж компенсацію у зв’язку з пологами ЛК виплачує з першого дня і в розмірі 100%. Це ж стосується і відшкодування на усиновлення дитини.

Як поєднати три в одному
Нині в Естонії вивчають наступні перспективи розвитку політики в галузі охорони здоров’я. Перша з них — збільшення доходів від громадського сектора шляхом впровадження цільового податку на охорону здоров’я, центрального управління коштами охорони здоров’я та системи єдиної ЛК без порушення дохідно-видаткового балансу, збільшення дохідної бази громадського сектора через податки на споживання і капітал.

Друга — поліпшення фінансової захищеності шляхом управління часткою фінансування, яку сплачують пацієнти. Для цього слід створити умови для раціонального використання ліків через посилення державної підтримки закупівлі лікарських засобів, насамперед для тих верств населення, які часто користуються медичними послугами, та для осіб із низькими доходами.

Третій напрямок — оптимізація системи охорони здоров’я шляхом поділу поточного та капітального фінансування. Для цього необхідно зменшити надмірні потужності лікарняної мережі та впровадити в практику план її розвитку; посилити роль сімейних лікарів у маршрутизації пацієнта; поліпшити стратегічне управління на первинному рівні; зберегти доступність безкоштовної загальної медичної допомоги для всього населення Естонії. Чи вдасться поєднати три в одному — покаже час.