Медичне страхування в Грузії: хто шукає, той знаходить

Більшість пострадянських країн вибудовують нові моделі охорони здоров’я, орієнтовані на ринкові відносини у суспільстві, а за тим і «приміряють» різні системи медичного страхування. Україна також стоїть на цьому роздоріжжі. Тож корисно було б прослідкувати історії становлення медичних моделей сусідніх країн, щоб зайвий раз не проходити шляхом проб і помилок. Цікавим досвідом у плані тривалих пошуків власної системи медичного страхування може поділитися Грузія, у якій до 1990 року також існувала радянська система охорони здоров’я Семашка.

Інакше — не завжди краще?

Надалі Грузія «пішла» за іншим курсом — у напрямку до запровадження переважно прямої оплати населенням медичної допомоги (приватної системи охорони здоров’я), при цьому державне страхування здоров’я поширювалося лише на найбідніші верстви населення.

Із 2006 року основні принципи реформи охорони здоров’я Грузії були спрямовані на забезпечення повного переходу сектора охорони здоров’я на ринкові відносини: приватне надання послуг, приватну систему їх закупівлі, ліберальне регулювання і мінімальний конт­роль. Прийняття таких рішень було продиктоване новою економічною політикою держави, яка мала на меті забезпечення економічного зростання за рахунок лібералізації та розвитку приватного сектора. У цей же час Грузія розпочинає активне будівництво та реконструкцію закладів первинної медичної допомоги, а також перепідготовку сімейних лікарів та медсестер із метою підвищення якості такої допомоги.

Пацієнти отримали право самостійно обирати страхову компанію, керуючись рівнем своїх доходів і соціальним становищем. При цьому вибирати справді було з чого — їм пропонувалося 25 страхових програм, фінансованих державою. Утім вони забезпечували страховкою лише ті верстви населення, які мали середній рівень доходів, бідніші ж категорії населення не могли її оплатити, тож взагалі залишалися «поза зоною» медичного страхування.

Тому вже у 2007 році на законодавчому рівні було розроблено так звану систему охорони здоров’я для незаможних, якою змогло скористатися майже 1/4 населення країни. На той час 25% усіх застрахованих у Грузії осіб становили військовослужбовці, вчителі, державні службовці. Хоча держава оплачувала послуги екстреної допомоги, лікування онкозахворювань і психічних розладів, однак страхувальник повинен був сплатити 25% вартості страхового поліса, а страховка для незаможних так і не набула поширення на всю територію Грузії, особливо на віддалені регіони країни. Крім того, більшість приватних компаній у галузі медичного страхування ретельно «відсівали» страхувальників, якщо в останніх були генетичні захворювання або ж вони були старші 45 років.

Тож наступним і цілком логічним кроком держави було нововведення 2008 року — значна частина державного фінансування медичної допомоги була спрямована на покриття видатків за програмою медичного страхування людей, що живуть за межею бідності. А вже навесні 2009 року держава впровадила систему медичного страхування для громадян Грузії віком від 3 до 63 років, яке обов’язково покривало витрати на загальні аналізи сечі і крові, електрокардіограму (двічі на рік) і термінову медичну допомогу. При цьому існувало кілька пакетів, що пропонували різні медичні послуги за щомісячний внесок, а також спеціальний пакет для осіб 60 років і старше. За 30 ларі (12,2 EUR) на рік ці особи отримували повне обстеження двічі на рік, крім того надавалася безкоштовна невідкладна допомога або операції і 50% знижка на амбулаторний огляд (УЗД, рентген, консультації і т.д.). Окрім того, була надана можливість добровільного медичного страхування, при якому страховиком могла бути будь-яка фізична або юридична особа. І будь-яка ліцензована страхова компанія могла займатися цим видом страхування.

За новою медичною картою

Починаючи з 2010 року, всю Грузію було розділено на медичні райони і відтоді кожен із них обслуговувався певною страховою компанією, яка перемогла в державному тендері, тобто обирати страхову компанію громадяни вже не могли.

У 2010 р. було переглянуто програму страхування, субсидовану державою — до неї додатково включено відшкодування вартості деяких ліків. Із 2010 р. страхові компанії почали брати участь у будівництві та реконструкції лікарень у різних районах країни. За рахунок державних програм та медичного страхування покривалися: медична допомога для осіб, які знаходилися за межею бідності, інших груп (учителі, вимушені переселенці, сироти тощо) — усього вони становили 22% населення; невідкладна допомога для населення старше 60 років (приблизно 19% населення); невідкладна та стаціонарна допомога дітям до 3 років (5%); первинна та амбулаторно-поліклінічна допомога дітям до 6 років, літнім людям старше 60 років, онкохворим та хворим на цукровий діабет (усього приблизно 22%); первинна допомога у сільській місцевості (47% населення); допомога жінкам репродуктивного віку; невідкладна допомога — усім без винятку.

Крім того, всім громадянам Грузії безкоштовно надавалася антиретровірусна терапія при ВІЛ/СНІД (ця програма фінансувалася Глобальним Фондом); лікування психічних захворювань; терапія епілепсії (якщо вона проявлялася психопатичною поведінкою); інсулінотерапія хворим на ЦД; діаліз (проте кількість таких пацієнтів обмежувалася); усі обстеження і лікування туберкульозу. Однак ця система мала чимало викликів і недоліків, які передусім стосувалися рівня охоплення населення медичним страхуванням (його мали лише 30% населення: 20% одержували державні субсидії для отримання медичної страховки, 10% купували медичну страховку за власні кошти на добровільній основі). Решта 70% населення не мали медичної страховки і в разі необхідності сплачували за медичні послуги власним коштом, якщо, звичайно, мали таку можливість. Низький рівень охоплення медстрахуванням породжував наступну проблему — недостатню фінансову захищеність населення: виплати з кишені пацієнта становили приблизно 75% від загальних державних витрат. Ще один недолік — бар’єри в доступності до медичної допомоги і низький рівень використання медичних послуг. За даними обстеження домогосподарств 2010 року при виникненні гострих станів приблизно 16% осіб не змогли звернутися по медичну допомогу у зв’язку з їх високою вартістю. Цей відсоток не змінився за період 2006-2010 рр., не зважаючи на реформи в системі охорони здоров’я країни. Не менш суттєвим недоліком було і те, що страхові компанії попри отримання прибутку несли високі адміністративні витрати — 40-50% (досвід інших країн свідчить, що при використанні єдиного платника, наприклад, Фонду медичного страхування, такі витрати становлять 2-10%).

Ще одна спроба?

2012 рік також залишив свій слід в історії медичного страхування Грузії — була започаткована нова програма «Страхування» з 1 вересня 2012. Оскільки впродовж останніх років програми державного страхування в країні значно впорядкували відносини між страховиками і постачальниками медичних послуг, реалізація нової програми відбувалася без суттєвих проблем. Тоді ж Грузія мала намір перейти на німецьку модель медичного страхування. Передбачалося створення єдиного страхового фонду — юридичної особи публічного права, яка б діяла за принципом взаємної згоди трьох сторін — держави, лікарів та пацієнтів (так званий трипартизм).

Однак зі зміною уряду країни з лютого 2013 року в Грузії розпочалася нова реформа — впровадження державної програми загального страхування, а з 1 липня запрацювали базові пакети страхування, розширився перелік амбулаторних та діагностичних досліджень, які входять у страховку. Нововведення також передбачають покриття видатків на вагітність та пологи. Новою програмою загального страхування в Грузії будуть користуватися особи від 6 до 60 років, які досі не мали ніякої страховки. Загальною програмою охорони здоров’я передбачено кілька видів обслуговування: планове амбулаторне, невідкладне амбулаторне та невідкладне стаціонарне лікування. Планове амбулаторне обслуговування відбуватиметься за двома основними напрямками. Перший: обслуговування сімейного або дільничного лікаря і медсестри, до якого ввійшли передбачені національним календарем профілактичні щеплення, лабораторні дослідження методом експрес-діагностики, електрокардіографія, візит лікаря додому.

Другий напрямок: клінічні лабораторні дослідження за призначенням лікаря (загальний аналіз крові і сечі, креатинін, рівень глюкози в крові, тест на вагітність,визначення показника гемоглобіну тощо), лабораторні та інструментальні дослідження, пов’язані з плановою госпіталізацією за направленням лікаря.

Для планового амбулаторного обслуговування громадянин має право вибрати поліклініку на свій розсуд і кожні два місяці може змінювати обраний медичний заклад.

Невідкладна амбулаторна допомога охоплює лікування тих невідкладних станів, які не потребують 24-годинного перебування пацієнта у стаціонарі. Перелік таких станів визначено заздалегідь: травми, переломи, поранення, термічні ушкодження (опіки/обмороження), отруєння/інтоксикація, кровотеча з носа, анафілактичний шок, серцево-судинні захворювання (гіпертонічний криз, порушення серцевого ритму, гострий біль.

І, нарешті, невідкладне стаціонарне обслуговування включає: госпіталізацію, пов’язану з ускладненим перебігом вагітності, пологів і післяпологовий період; планові хірургічні втручання (у тому числі в умовах денних стаціонарів) — річний ліміт такого страхування становить 15 000 ларі; витрати на хіміотерапію та променеву терапію — річний ліміт 12 000 ларі; витрати, пов’язані з транспортуванням, — 400 ларі.

У новій страховій програмі може взяти участь будь-який медичний заклад, що виявить до цього бажання і письмово її підтвердить, а також виконає умови програми.

Уряд Грузії заявив, що з кінця 2013 року всі громадяни Грузії будуть застраховані, і система охорони здоров’я розвиватиметься за моделлю Естонії. Орієнтуючись на цю модель, законодавці країни розробляють відповідну законодавчу базу, щоб Уряд зміг остаточно впровадити нову систему вже в нинішньому році.