Роман Лебедь, BBC Україна
Менш ніж за два місяці дії медичної реформи в медичній галузі виникло кілька десятків організаційних проблем — про це в інтерв'ю ВВС Україна сказав заступник міністра охорони здоров'я Олександр Толстанов. Але, за словами посадовця, на стратегію реформування медицини ці проблеми не впливають. Реформа, за час впровадження якої змінилося вже кілька профільних міністрів, в 2012 році переходить до фази конкретних змін, принаймні для чотирьох пілотних регіонів – Вінничини, Донеччини і Дніпропетровищини, а також міста Київ.
На початку січня їх жителі отримали право обирати собі сімейного лікаря, а Центри первинної медичної допомоги, які мають витіснити нинішні поліклініки, пройшли державну реєстрацію і запрацювали, щонайменше, юридично.
В міністерстві кажуть, що вже невдовзі всі недоліки усунуть, і пацієнти оцінять переваги від розроблених нововведень.
РЕФОРМА
В експериментальних областях почали створювати госпітальні округи, через що поки деяким людям треба долати десятки кілометрів, аби дістатися до найближчої лікарні.
У зв'язку з цими змінами від пацієнтів надходить багато скарг — кілька людей загинуло, не дочекавшись карети "швидкої", а загалом суть реформи людям поки не дуже зрозуміла.
"Поки ми будемо готові до всіх змін, які зараз впроваджують, нас стане менше на 15-20%", – поскаржився ВВС Україна Володимир Калашнюк із Вінниці, який має проблеми з серцем. Тривалий час він ходив до одного й того ж кардіолога, але нещодавно такого фахівця прибрали із найближчої лікарні, запропонувавши на заміну спеціаліста загальної практики.
"Хотілося б лікуватися в людини, якій можна довіряти, а зараз довіри немає. Наш новий лікар сімейної медицини – терапевт. Але хіба може терапевт знатися на кардіології? В мене вже кров періодично йде з носа, є ускладнення. Мій лікар міг приймати мене без талона, коли мав вільний час, а тепер мені немає до кого йти", – розповів чоловік.
Такі відгуки зараз є поширеними серед пацієнтів на Вінничині, а також у трьох інших регіонах, які обрали для тестування медичної реформи – Дніпропетровської і Донецької областей та міста Київ.
За словами Володимира Калашнюка, люди незадоволені нововведенням, а нові лікарі популярністю поки не користуються.
"Я з цим стикаю практично щодня: і з недовірою пацієнтів, і з запитаннями, а де ж подівся наш улюблений кардіолог, і так далі. Але якщо йдеться про освіченого, підготовленого і оснащеного сімейного лікаря, він, як правило, дуже швидко завойовує довіру у пацієнтів. 80% усіх звернень за медичною реформою не вимагають вузькокваліфікованої консультації. Переважно це банальні випадки", – відповів у коментарі ВВС Україна кваліфікований сімейний лікар із Вінниці Сергій Макаров.
Чоловік каже, що він обслуговує понад півтори тисячі людей, а сімейна медицина – це модель, яка ефективно працює у всьому світі. Проблема, за його словами, лише в тому, що поки таких лікарів замало.
Як повідомили ВВС Україна в міністерстві охорони здоров'я, наразі Україна потребує понад 30 тисяч сімейних лікарів. Нині загальною практикою займається більше восьми тисяч сертифікованих спеціалістів.
"Насправді, таких сімейних лікарів у західному розумінні в Україні можна перерахувати до сотні. Фахівець же не народжується за один день", – прокоментував ВВС Україна голова Всеукраїнського лікарського товариства Олег Мусій.
Але особливих загроз для пацієнтів в цьому, за його словами, немає. Нинішні дільничні лікарі, які тепер називатимуться сімейними, все одно є дипломованими лікарями, а за 3-4 роки можуть повністю освоїти всі необхідні нові здібності.
"Нам читають лекції, вчать практичних навичок. Нам дають новий матеріал, який раніше не освоювали", – розповів ВВС Україна пульмонолог Геннадій Степанцов, який саме переучується на сімейного лікаря.
На рівні ментальності
Проблема не лише в браку розуміння з боку пацієнтів, але подекуди й у небажанні місцевої влади запроваджувати усі потрібні зміни — зауважив ВВС Україна заступник міністра охорони здоров'я Олександр Толстанов.
"Ментальність така, що поки сімейного лікаря як первинну ланку медичної допомоги часто вважають незручністю", – каже посадовець.
Стежити за перебігом реформи він їздить до регіонів сам і каже, що одна із головних цілей впроваджуваних змін — надавати більше уваги не лікуванню, а профілактиці недуг серед населення, чим, за задумом, і мають займатися лікарі на місцях.
"Наша кінцева мета – це створення лікаря загальної практики сімейної медицини, який би допомагав людям менше хворіти. Лікаря, який міг би дати пораду, навчити, скажімо, який спосіб життя слід вести, який був би поруч з вами протягом багатьох років вашого життя."
Заступник міністра визнає, що поки таких фахівців не вистачає. Тому, згідно з законом, до 2020 року право займатися загальною практикою матимуть терапевти, ЛОРи, педіатри та медики інших профілів, отримуючи необхідну додаткову освіту. З часом їх фах розширюватиметься, через що пацієнтам обіцяють менше біганини від лікаря до лікаря.
При цьому кількість лікувальних закладів, переконує посадовець, не зменшиться. А проблеми з виїздом бригад медиків на місця вирішать за рахунок створення єдиної системи екстреної допомоги. Її своїм проектом "Вчасна допомога" патронує президент, і цього року на "швидку" виділяють 80 мільйонів гривень.
Усе, що поки не працює, вже найближчими днями обговорять на спеціальній нараді в Міністерстві охороні здоров'я.
Лише експеримент?
Лікар Сергій Макаров, який на практиці першим відчуває всі зміни і наслідки їх впровадження, вважає, що реформу, попри її хорошу ідею, впроваджують надто швидко: "Для того, щоб надолужити кадровий дефіцит, на мій погляд, ухвалили дещо невиважене рішення. За півроку перевчити вузьких спеціалістів неможливо".
Хоча є й думки, що по-справжньому реформа ще навіть не почалася: "Є експеримент у чотирьох областях – для того, щоб за його підсумками визначити шляхи реформи. Насправді Верховна Рада ухвалила виключно формальні зміни до основ до законодавства. Є слова про реформу, а самої реформи не передбачено навіть законодавчо", – вважає голова Всеукраїнського лікарського товариства Олег Мусій.
А один із колишніх міністрів охорони здоров'я Микола Поліщук вважає, що зміни слід було запроваджувати одразу на всій території країни. Поява інституту сімейного лікаря на заході, за його словами, знизила рівень смертності, тож його якнайшвидше треба впроваджувати повсюдно в Україні.
Зараз, за словами експерта, аптеки значно доступніші за лікарів, тому багато людей, особливо під впливом реклами, займаються самолікування, витрачаючи на медикаменти в середньому 20 мільярдів гривень щороку. Микола Поліщук вважає, що 40% цих витрат можна було б уникнути, якби наблизити до людей первинну ланку медицини — тобто, сімейних лікарів.
"Теоретично ми справді опрацювали багато нормативно-правових документів. Але вже зараз ми бачимо, що до деяких із них доведеться вносити зміни. Та чи могли б ми це зробити, якби не мали відповідної території, на якій опрацьовували б всі ці речі?" – пояснює Олександр Толстанов.
Загалом, згідно з реформою, в Україні невдовзі запровадять п'ять рівнів медичної допомоги: екстрена – у разі загрози життю через травми, серцево-судинні хвороби, тощо; первинна – допомога лікаря загальної практики за місцем проживання; вторинна – стаціонарне лікування вузькопрофільними спеціалістами; третинна – лікування у вузькоспеціалізованих установах складних недуг; паліативна – допомога та полегшення страждань пацієнта на останніх стадіях невиліковних хвороб.
Також серед основних очікуваних нововведень – права надавати лікарняні листи будь-якому лікарю, а не лише в поліклініці, збільшення зарплатні медикам, залежно від якості та об'єму наданих ними послуг. Саме чотири пілотні регіони першими відчують на собі ці зміни.
КИЇВ
Київ позиціонує себе як найуспішніше місто із впровадження реформ медицини. Основний акцент влада робить на створенні медичних закладів загальної практики. Вони діють вже у всіх районах міста. Однак, попри закон, на ділі їх послуги виявляються не зовсім безкоштовними.
Як повідомили ВВС Україна в Головному управлінні з питань охорони здоров'я Києва, в столиці вже відкрили понад 80 амбулаторій загальної практики. Значну частину – в нових приміщеннях, а не на базі чинних лікарень. Останній такий заклад почав працювати на початку лютого в Оболонському районі.
"Зручність для мешканців міста, оперативність, чуйне ставлення лікаря до кожного пацієнта – ті цілі, до яких ми прагнули, розбудовуючи мережу сімейних амбулаторій", – заявив під час відкриття лікарні голова міської державної адміністрації Олександр Попов.
Сімейний лікар, що працює в такому закладі, може обстежити хворого, встановити діагноз та лікувати його, а за необхідності – відправити на консультацію до профільного спеціаліста. Амбулаторія стала першим закладом, в якому обладнали службове житло для медика і його сім'ї.
Як працюють подібні заклади, на власному досвіді перевірив кореспондент ВВС Україна, обравши нову амбулаторію в кількох кілометрах від місця проживання. Це невелике відремонтоване приміщення на першому поверсі будівлі, оточеної житловими будинками. Там працює кілька лікарів та медичних сестер. Як згодом виявилося, лікарня в першу чергу розрахована на людей із сусідніх вулиць.
"Але, якщо ви хочете, ми можемо прийняти вас. Для цього потрібно купити медичну книжку, а також сплатити внесок, написавши заяву. 10, 20, 50 гривень... скільки схочете. Це на реактиви, аналізи...", – пояснила співробітниця закладу.
"В кожній амбулаторії мають бути відповідні аналізатори, на яких би сімейний лікар міг в оперативному режимі зробити необхідні аналізи крові за основними показниками. І сьогодні ми над цим працюємо", – ще у вересні минулого року заявляв начальник Головного управління охорони здоров'я міської адміністрації Віталій Мохорев.
Працівниці амбулаторії, втім, сказали що за бажанням можна обслуговуватися саме в тому закладі, незалежно від місця проживання, але в такому випадку сімейний лікар не зможе прибувати на виклик додому. Хоча можна отримати консультацію, рецепт на ліки чи лікарняний листок.
На полицях в реєстратурі лікарні вже стояло дві-три тисячі медичних книжок, всередині було кілька пацієнтів.
У планах мерії – відкрити у Києві ще приблизно 20 таких закладів. Влада міста стверджує, що намагається зробити медичну галузь взірцем для всієї країни.
"Київ виступив одним з піонерів медичної реформи не лише з точки зору будівництва і реконструкції медзакладів первинної ланки, але і з точки зору підготовки медичних кадрів. Першою серед регіонів столична влада прийняла відповідну програму підготовки кадрів до 2018 року і підписала угоду з медичним університетом імені Богомольця", – заявила наприкінці січня заступник заступник голови адміністрації президента Ірина Акімова.
Одним із перших серйозних тестів, які підтвердять або ж спростують ці слова, вже влітку може стати чемпіонат Євро-2012, фінальну частину якого відвідати до Києва прибуде багато туристів.
ДОНЕЦЬК
На Донеччині пацієнти скаржаться на відсутність змоги потрапити до лікаря, медики – на затримку виплат зарплатні, а експерти кажуть, що реформу надміру курують згори.
"Після реформи наше селище Володимирівка (Артемівський район) віднесли до Яковлєвської амбулаторії. Дістатися туди неможливо, тому що транспорт ходить лише у п‘ятницю, суботу та неділю. У селищі багато літніх людей. Ця реформа – не для них", – таке повідомлення залишив один із пацієнтів, який зателефонував на "гарячу лінію" із питань медичної реформи, відкриту в області торік.
"В дитячій поліклініці зараз багато дітей із високою температурою, до стаціонару дітей не кладуть, усіх відправляють до поліклініки. Головний лікар сказав, що це не його проблеми: мовляв, усі розділилися, йому начхати. Грюкнув дверима…" – йдеться у повідомленні із Новогродівки.
Кореспондент ВВС Україна у Донецьку каже, що такі дзвінки – типові. До експерименту із проведення медичної реформи область приєдналася з ініціативи тодішнього губернатора Анатолія Близнюка, який волів бачити регіон "полігоном реформ". Це сталося без обговорення із громадськістю, депутатами, а також медиками і пацієнтами.
Заповзяття, із яким чиновники обіцяли скоротити "ліжка" та закрити цілі відділення, викликало обурення у мешканців деяких населених пунктів. Доходило до акцій протесту – приміром, у Зугресі та Кіровському.
Тепер обласна влада запевняє, що в ході реформування жоден лікувальний заклад не закриють:
"Для мене медична реформа – це не "указ згори". Це щире бажання зробити медичні послуги більш якісними та доступними, – зазначив нинішній голова обласної держадміністрації Андрій Шишацький. – Жодна лікарня безпричинно закрита не буде".
За словами губернатора, з початку року на Донеччині сформували первинний рівень надання медико-санітарної допомоги та зробили перші кроки у реформуванні системи "швидкої допомоги". Керівник області обіцяє, що у віддалених мікрорайонах відкриють нові медичні кабінети для зручності мешканців.
Але зі скарг жителів Донбасу стає очевидним, що нинішні етапи реформи створили пацієнтам немало дискомфорту:
"Не можу потрапити до хірурга, тому що потрібне направлення від терапевта. А терапевт – у лікарні на іншому краю міста. Поки з‘їздила за направленням, закінчився прийом у хірурга", поскаржилася на "гарячу лінію" жителька Артемівська.
"До 1 січня нас обслуговували в Соледарі, тепер пропонують звертатися до Званівки. Але туди діставатися спочатку 40 хвилин пішки до залізничної станції, потім їхати електричкою. Поїзд у зворотньому напрямку лише ввечері", – залишили повідомлення мешканці Парасковєєвки Артемівського району.
Тривожні сигнали надходили і від самих медичних працівників: зокрема, у Слов‘янську зарплату в січні дали на 11 днів пізніше. На затримку у виплаті грошей скаржилися також медики Харцизька та Артемівська.
"Затримка у виплаті свідчить про якість роботи та службової відповідності керівників міст. Це жодним чином не пов‘язане із реформою", – стверджує Андрій Шишацький.
Втім, на думку експертів, вплив медичної спільноти, органів місцевого самоврядування та громадян на перебіг експерименту – мізерний. На цьому у своєму зверненні до обласної влади наголосили члени ініціативи "Залучення громадського та експертного потенціалу регіону до процесу впровадження медичної реформи в Донецькій області", яку реалізує обласна організація "Комітету виборців України".
На їд думку, проведення реформи системи охорони здоров‘я в області надміру централізаване, що ставить під загрозу результативність запроваджуваних змін.
ДНІПРОПЕТРОВСЬК
На Дніпропетровщині обіцяють "швидкі" із GPS-навігаторами та мобільним зв’язком, але поки там немає навіть пального. Кілька людей вже вмерли, не дочекавшись допомоги. Бракує також сімейних лікарів.
Керівники медичної галузі самі визнають, що на шляху реформи чимало перешкод. Перш за все, бракує сімейних лікарів – таких спеціалістів "широкого профілю" донедавна не готували навчальні заклади. Нині ж створено навчально-методичні центри, де терапевтів та інших спеціалістів терміново "перепрофілюють" у сімейних лікарів, хоча повністю потребу в них зможуть забезпечити не раніше 2013 року.
За кожним сімейним лікарем у містах мають закріпити приблизно 1,5 тисячі пацієнтів. Обрати сімейного лікаря можна добровільно, починаючи з вересня 2012 року. Від кількості пацієнтів та якості лікування, про що будуть свідчити укладені договори, залежатиме зарплата лікаря. Лікарів можна змінювати.
У сільській місцевості області замість мережі лікарень створять 10 госпітальних округів з центрами переважно у містах.
Пацієнтів заспокоюють обіцянками: авто екстреної допомоги, обладнані системою GPS-навігації та мобільним зв’язком, прибуватимуть за викликом у містах за 10 хвилин, у сільській місцевості – за 20 хвилин. Більшість селяни у переваги нової системи не вірять, адже лікарям треба подолати десятки кілометрів розбитими дорогах і за будь-якої погоди.
Широкого розголосу на Дніпропетровщині набув випадок, коли після "оптимізації" лікарняних закладів в селі Єлизаветівка Петриківського району, не дочекавшись допомоги, помер 30-річний чоловік, хворий на епілепсію. У "швидкій" на телефонні дзвінки відповідали, що немає пального. Винних посадових осіб покарали, але незабаром від серцевого нападу померла 20-річна студентка у Дніпропетровську, яка теж марно чекала екстреної допомоги. В той день на все мільйонне місто чергував лише один реанімобіль.
У січні нинішнього року в обласному центрі на вулиці знов помер молодий чоловік, якого лікарі не знайшли, незважаючи на супутникову навігацію.
Ситуація з лікарнями також складна. Приміром, жителі села Миколаївка Дніпропетровського району наполегливо вимагають відновити цілодобовий стаціонар, який обслуговував вісім сіл. Вони кажуть, що давно не бачили в медпункті черговий персонал, а в районну лікарню треба їхати за п’ятдесят кілометрів. Свою скаргу миколаївці відправили до президента України.
З протестами виступають також мешканці 16-тисячного міста Зеленодольськ, де лікарню перепрофілювали на амбулаторію. Зараз за медичною допомогою їм доводиться їздити до сусіднього сільського райцентру.
Один з найсуворіших критиків медичної реформи – голова обласної організації Української народної партії Анатолій Сокоринський – вважає її "непродуманою". В минулому він – санітарний лікар і голова профкому Солонянської районної лікарні.
"Візьмемо хоча б мій рідний Солонянський район. Від Червоноармійки – найвіддаленішого села до 7-ї лікарні Дніпропетровська, де заплановано створення центру 10-го госпітального округу, приблизно 170 кілометрів. У мене питання: яким транспортом і за який час медики доставлять пацієнта, стан якого потребує термінового хірургічного втручання?" – обурюється Анатолій Сокоринський.
Втім, заступник голови Дніпропетровської облради з питань супроводження реформування системи охорони здоров’я Володимир Павлов вважає, що усі незручності тимчасові. В нинішньому році в обласному бюджеті передбачені кошти на придбання 90 машин екстреної допомоги:
"Якщо раніше вартість медикаментів, виділених на один виклик до хворого складала 1,5 гривні, зараз ця сума зросте до 25-85 гривень. І це тільки початок", – оптимістично каже чиновник.
ВІННИЦЯ
У Вінниці створюють центри первинної допомоги, звільняють пенсіонерів і переучують профільних спеціалістів на сімейних лікарів, але їх готовність виконувати поставлені задачі викликає сумніви.
Реформування системи медицини в області поділене на три етапи. Протягом минулого року на Вінниччині провели структурні зміни. Сільські фельдшерсько-акушерські пункти поки не зачіпали, а районні лікарні реорганізували в 27 центрів первинної медико-санітарної допомоги. У Вінниці на базі міських лікарень створили 7 центрів первинної допомоги. Після реорганізації скоротили лікарів-пенсіонерів і вузькопрофільних фахівців.
"Люди з сіл та райцентрів переїхали до міст. Лікувати вузьким спеціалістам у районних лікарнях майже нема кого. Якщо раніше ЛОР району видаляв мигдалини, то тепер він вже забув, як це робити, а його посада збереглась. Таких лікарів перекваліфіковуємо за державний кошт у сімейних лікарів",- каже Василь Паненко, заступник начальника Вінницького обласного управління охорони здоров'я.
Дільничних терапевтів та педіатрів теж перекваліфікують на сімейних лікарів.
"За кордоном на сімейного лікаря треба мінімум 5 років вчитися і мати 10 років досвіду, щоб бути фахівцем. Тому важко сказати на скільки наші лікарі стають кваліфікованими після курсів",- каже Руслана Харковенко, голова Вінницької обласної громадської організації "Вінницька асоціація медиків".
Руслана Харковенко каже, що лікарі фізично не встигають надавати медичну допомогу й вести документацію, якої вимагають від сімейного лікаря. Перший рік реорганізації, за словами Руслани Харковенко, приніс лікарям стрес.
"Якщо говорити про оснащення медичних центрів, то офіційно вони всі оснащені необхідним. А на практиці не всі сімейні лікарі мають отоскоп, офтальмоскоп. Я вже не кажу про можливість зробити лабораторні аналізи. З чим він має ставити діагноз? Стільки інформації, змін, вимог й колосальній відповідальності при зарплаті від 1000 до 1800 гривень. Це тижневий заробіток перукаря".
Основна проблема, за словами жінки, це відсутність інформації. Реформа скасувала прив'язаність пацієнтів до дільничного терапевта, і тепер пацієнти часто не знають, до кого звертатися. Розподіл за місцем проживанням до терапевтів більше не діє. Натомість пацієнт мусить прийти з паспортом до центру і підписати контракт із сімейним лікарем. Для сільського сімейного лікаря норма пацієнтів-контрактників 1200 людей. Для міського — на триста пацієнтів більше.
Хворих, які не мають контракту, сімейний лікар має право не приймати. Навіть якщо раніше пацієнт обслуговувався в дільничній лікарні, на базі якої створили центр.
"Зміни потрібні і лікарям і пацієнтам. Але треба роз'яснити людям і лікарям, для чого це потрібно, й адаптуватись. Один рік – це мало. І, якщо фінансування медицини залишиться на теперішньому рівні 3-4% від валового внутрішнього продукту держави, то реформа буде приречена на гірші результати, ніж прагнуть ті, хто змінює систему медицини".
