Британский регулятор модернизировал первую линию терапии диабета 2 типа

Обновлённые рекомендации — кардинальная трансформация в клинической практике, ведь до сих пор большинство пациентов начинали лечение с монотерапии метформином — другие препараты добавляли только после неудачи первой линии.

Два лучше, чем один: доказательства в пользу комбинации

Глифлозины (ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа / SGLT2) помогают почкам выводить избыток глюкозы, и их преимущества выходят далеко за рамки контроля гликемии — они также обеспечивают существенную защиту сердечно-сосудистой системы и почек, что критически важно при диабете.

Соответствующие исследования показали, что комбинация метформина с ингибитором SGLT2 значительно эффективнее в снижении уровня гликированного гемоглобина (HbA1c), ИМТ и сердечно-сосудистых событий по сравнению с монотерапией метформином или другими вариантами двойной терапии.

Согласно обновлённым рекомендациям, клиницисты должны отдавать предпочтение метформину с медленным высвобождением, чтобы уменьшить желудочно-кишечные побочные эффекты, из-за которых пациенты часто прекращают лечение.

Препараты следует назначать поэтапно: сначала метформин для оценки переносимости, затем — глифлозин. Перед назначением ингибитора SGLT2 врач должен оценить факторы риска развития диабетического кетоацидоза и соблюдать соответствующие протоколы безопасности.

Стратификация групп риска: пациент-ориентированный подход

• Ранний дебют диабета (диагноз до 40 лет): такие пациенты имеют более высокий пожизненный сердечно-сосудистый и почечный риск и могут получить пользу от раннего перехода на агонист рецепторов GLP-1 или тирзепатид.
• Нарушение функции почек: пациентам с расчётной скоростью клубочковой фильтрации (рСКФ) > 30 мл/мин/1,73 м² назначают стандартную комбинированную терапию. При рСКФ 20–30 мл/мин/1,73 м² (тяжёлое нарушение) рекомендованы дапаглифлозин или эмпаглифлозин в комбинации с ингибитором дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4).
• Пожилые и ослабленные пациенты: фокус лечения смещается на контроль симптомов и избежание гипогликемии, а не на агрессивное достижение целевого HbA1c. Предпочтение отдаётся ингибиторам ДПП-4 с учётом их благоприятного профиля побочных эффектов.
• Атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания: для пациентов с установленным ССЗ рекомендован семаглутид п/к (до 1 мг в неделю) как приоритетный агонист рецепторов GLP-1.
• Сердечная недостаточность: в этой популяции ингибиторы SGLT2 помогают поддерживать сердечную функцию.

Дополнительно: не забываем о дёснах

Рекомендации включают положение о мониторинге пародонтита у пациентов с диабетом 2 типа путём ежегодных осмотров, признавая двустороннюю связь между этими состояниями.