Прекращение болезнь-модифицирующей терапии при стабильном рассеянном склерозе: решение зависит от возраста

Наконец, появились данные исследований, которые помогают решить эту проблему, по крайней мере, частично.

Прекращение болезнь-модифицирующей терапии рассеянного склероза: да или нет?

При лечении современными препаратами болезнь-модифицирующей терапии (БМТ) значительная часть пациентов с рассеянным склерозом (РС) может достичь стабильного течения заболевания, особенно когда лечение начали на ранних стадиях.

Но насколько рискованно прекращать прием лекарств, модифицирующих течение рассеянного склероза?

В настоящее время профильные ассоциации не разработали соответствующих рекомендаций и не предлагают конкретных рекомендаций по этому вопросу, а исследования по безопасности купирования БМТ у пациентов со стабильным РС до сих пор дали неоднозначные результаты. Таким образом, решение о прекращении болезнь-модифицирующей терапии стабилизированного рассеянного склероза зависит от конкретного врача или пациента.

Что показывают исследования

Исследования по оценке безопасности отмены БМТ при стабильном РС свидетельствуют о том, что последствия прекращения лечения варьируют от отдельных факторов, в частности, от возраста пациента, типа РС, длительности стабильного течения заболевания и т.д.

DISCOMS — первое рандомизированное клиническое исследование, в котором изучалось, могут ли пожилые люди с рассеянным склерозом безопасно прекратить прием БМТ после многих лет без рецидивов, не дало надежного окончательного вывода. В DISCOMS были зачислены 259 пациентов в возрасте 55 лет и старше (средний возраст 63 года), у которых не было рецидива в течение как минимум пяти лет. При среднем периоде наблюдения около двух лет, у шести (4,7%) из 128 участников в группе продолжения БМТ и у 16 (12,2%) из 131 участника в группе прекращения БМТ наблюдался рецидив или новое поражение на МРТ. При этом частота нежелательных явлений была схожей в обеих группах. Исследователи пришли к выводу, что отмена БМТ «может быть разумным выбором для пациентов старше 55 лет со стабильным рассеянным склерозом, но может быть связана с небольшим увеличением риска новой активности на МРТ».

В то же время отдельное обсервационное исследование не показало существенной разницы в клинических исходах у пациентов старше 60 лет со стабильным РС, прекративших БМТ, и у тех, кто продолжил лечение.

DOT-MS является еще одним рандомизированным контролируемым исследованием, в котором изучались последствия прекращения приема БМТ . В нем приняли участие 89 пациентов в возрасте 18 лет и старше со стабильным РС в течение пяти лет. В данном случае отмена БМТ первой линии привела к рецидиву заболевания (в основном рентгенологическому) у значительной части участников с рецидивирующим РС, даже у тех, у кого стабильность сохранялась в течение пяти и более лет. Тем не менее, более чем у 75% участников не было рецидива заболевания после прекращения БМТ. Авторы DOT-MS пришли к выводу, что «попытка обратить вспять БМТ первой линии у пациентов с длительно стабильным РС все еще является жизнеспособным вариантом, но в этом случае тщательный клинический, рентгенологический и, возможно, мониторинг биомаркеров обязательны».

STOP-I-SEP — еще одно рандомизированное контролируемое исследование, изучающее безопасность прекращения приема БМТ при стабильном вторично-прогрессирующем РС. Его результаты до сих пор не обнародованы.

Что говорят инструкции

В руководстве Американской академии неврологии (AAN) от 2018 года изложены следующие рекомендации:

• Клиницисты должны консультировать людей с рецидивирующе-ремиттирующим РС, стабилизированным с помощью БМТ, которые хотят прекратить терапию, о необходимости постоянного мониторинга и периодической повторной оценки решения о прекращении БМТ .
• Клиницисты должны выступать за то, чтобы люди со стабильным РС (т.е. без рецидива, без прогрессирования инвалидности, со стабильной МРТ) продолжали использовать существующие препараты БМТ , если только пациент и врач не решат, что прекращение терапии в исследовании будет оправдано.
• Клиницисты должны оценивать вероятность будущего рецидива у лиц с вторично прогрессирующим РС на основе возраста пациента, истории рецидива, продолжительности заболевания и активности МРТ.
• Клиницисты должны рассмотреть риски продолжения приема БМТ по сравнению с рисками прекращения приема БМТ у пациентов с клинически изолированным синдромом, у которых не был диагностирован РС.

На сегодняшний день возраст считается более информативным предиктором успеха прекращения терапии РС, чем продолжительность стабилизации заболевания. Так, западные специалисты не советуют прекращать болезнь-модифицирующую терапию более молодым пациентам (40-50 лет), вместо этого им предлагают выбирать другие препараты. Возраст 60 лет и старше считается наиболее безопасным временем для прекращения БМТ.

Что побуждает к отмене болезнь-модифицирующей терапии рассеянного склероза

Исследования показывают, что до 20% пациентов с длительным стабильным РС могут рассматривать или пытаться прекратить прием БМТ по различным причинам: проблемы с переносимостью, стоимость лечения, из-за побочных эффектов, таких как реакции в месте инъекции, инфекции, усталость и желудочно-кишечные проявления и т.д. Кроме того, болезнь-модифицирующая терапия рассеянного склероза сопровождается более серьезными рисками, такими как прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия, которая в большинстве случаев связана с применением натализумаба.

Кроме того, большая часть пациентов с рассеянным склерозом выбирает лучшее качество жизни: когда лечение негативно влияет на их повседневную жизнь, потенциальные долгосрочные преимущества модифицирующих болезнь методов лечения отходят на второй план.

Еще одной – и довольно распространенной – причиной прекращения болезнь-модифицирующей терапии рассеянного склероза являются проблемы с доступом к современным препаратам.

Пожилые люди, в частности, могут прекратить прием БМТ из-за сопутствующих заболеваний или опасений по поводу лекарственных взаимодействий.