Антибиотикотерапия негоспитальной пневмонии: принципиальные позиции

Почему так происходит и каким принципам должно соответствовать лечение негоспитальной пневмонии во избежание угроз антибиотикорезистентности, рассказал известный ученый-клиницист в области пульмонологии, д.мед.н., ведущий научный сотрудник отделения интерстициальных заболеваний легких ГУ «Национальный институт фтизиатрии и пульмонологии имени Ф. Г.Яновского НАМН Украины» Ярослав Александрович ДЗЮБЛИК.

Антибиотикорезистентность — угроза для каждого из нас

Почему люди, имея столь мощные средства борьбы с инфекциями, продолжают умирать от них?

– Да, инфекции нижних дыхательных путей (ИНДП) повлекли 1,5 миллиона смертей из-за антибиотикорезистентных бактерий в 2019 году. Учтите, что речь не о каких-то экзотических микроорганизмах, большинство смертей из-за АБ-резистентности вызваны обычным пневмококком, синегнойной палочкой, стафилококком, кишечной палочкой, клебсиелой пневмония и т.д. То есть возбудителями, которые поражают людей по всему миру чуть ли не ежеминутно.

Не отвечая на лечение антибиотиками, эти инфекции приводят к увеличению продолжительности заболевания и пребыванию пациентов в стационарах, увеличению объема терапевтических средств и общих ресурсов из бюджетов стран на здравоохранение.

Последнее, к слову, не только и не столько о затратах, сколько о препятствии продвижению медицины вперед. Прежде всего, это сказывается на таких областях как трансплантология, химиотерапия онкологических заболеваний. Ведь из-за АБ-резистентности риск инфицирования во время операции и химиотерапии приобретает смертельную угрозу или может привести к инвалидности.

Какие возбудители вызывают негоспитальную пневмонию?

– Спектр возбудителей достаточно широк, на сегодняшний день выделено более 100 различных видов микроорганизмов – от бактерий и вирусов, до грибов.

Следует заметить, что не всегда удается идентифицировать, какой именно возбудитель является причиной инфекции, так как это зависит от целого ряда факторов, в т.ч. это и несовершенство методов исследования, и индивидуальные характеристики пациента – пожилой возраст, сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, почек и т.д.

Однако структура перечня этих патогенов достаточно устойчива. Так, один из основных возбудителей негоспитальной пневмонии разной тяжести течения – от легкого до крайне тяжелого – пневмококк. Недаром этот микроорганизм считают киллером №1 в мире микробактерий. Ведь именно он уносит больше всего жизней, по сравнению с другими бактериальными возбудителями инфекций в современной цивилизации.

В общей сложности существует более 90 различных типов пневмококков, но самым опасным является S. Pneumoniae – грамм-положительная, альфа-гемолитическая бактерия, член рода Streptococcus.

Наибольший риск заражения – у людей с ослабленным иммунитетом, пожилых людей. Хотя благодаря вакцинации против пневмококковой инфекции, количество больных снижается, но клиническое течение пневмококковой негоспитальной пневмонии может быть очень тяжелым, особенно у пожилых и детей.

Сейчас наблюдается также рост роли грамотрицательной флоры, которая способна продуцировать β-лактамазы.

Среди пациентов с тяжелым течением негоспитальной пневмонии заболевание нередко вызвано легионелой (Legionella pneumophila), P. aeruginosa, резистентными к целому ряду антибиотиков.

Этот стабильный перечень бактерий-«виновниц» – бактериальных респираторных возбудителей негоспитальной пневмонии — не может не изменяться под влиянием таких факторов как пандемия COVID-19 или грипп H1N1.

В последние несколько десятилетий отмечается увеличение роли вирусных факторов в возникновении НП, ученые открывают новых возбудителей – метапневмовирусы человека, бокавирусы, упомянутые выше вирусы гриппа и коронавирусы (SARS-CоV, MERS-CоV, SARS-CоV-2) и существенный рост частоты респираторных вирусов в структуре этиологии НП.

Конечно, все это вносит свой вклад, который сегодня исследуют ученые. Среди основных выводов исследователи установили, что COVID-19 способен вызывать сопутствующее инфицирование бактериями, вирусами и грибками. Распространенность таких ко-инфекций различна по разным данным, однако распространенность вторичных инфекций может достигать 50% среди пациентов с фатальным течением болезни. По обобщенным данным, чаще ко-патогенами при COVID-19 являются такие бактерии как золотистый стафилококк (он на первом месте), за ним – пневмококк и другие.

Диагностика негоспитальной пневмонии

Поскольку негоспитальная пневмония – это острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, важно знать, как его заподозрить, каковы симптомы НП?

– Прежде всего, следует знать, что клиническая картина очень разная – от симптомов легкой пневмонии – общая слабость, лихорадка, кашель, одышка, до тяжелой с сепсисом и дыхательной недостаточностью. Но, к сожалению, не существует никакого специфического признака, который помог бы установить окончательный диагноз НП.

Однако наиболее распространенными симптомами являются:

• кашель (с выделением мокроты, особенно гнойной, или без нее);
• одышка (появляется при физической нагрузке);
• боли в груди.

Обратите внимание, что характер кашля отличается в зависимости от возраста пациента: у детей постарше и взрослых – обычно продуктивный; у младенцев, детей младшего возраста и пожилых людей – сухой.

Кроме того, больные НП часто жалуются на немотивированную слабость, озноб, сильное потоотделение ночью.

А начинаться НП может с симптомов поражения верхних дыхательных путей – насморк, боли в горле и т.д.

Таким образом, хотя такие симптомы, как лихорадка, кашель, тахикардия, хрипы и немотивированная слабость, дают врачу основания заподозрить НП, окончательный диагноз без визуализации грудной клетки (рентгенограммы или КТ) установить нельзя, поскольку такие симптомы сопровождают и многие другие респираторные заболевания.

В любом случае, при наличии названных симптомов или даже просто ухудшении состояния здоровья (признаки НП могут отсутствовать или быть незначительными у пожилых лиц и людей с угнетенным иммунитетом), следует обратиться к врачу, который проведет общий осмотр, измерит показатели жизнедеятельности – частоту дыхательных движений (ЧДД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление (АД), температуру тела и назначит необходимые инструментальные и лабораторные исследования для уточнения диагноза.

С какими заболеваниями или состояниями дифференцируют НП?

– Это довольно сложный процесс, ведь НП дифференцируют с более чем 100 заболеваниями различной этиологии инфекционной и неинфекционной природы, включая инфильтративный туберкулез легких, злокачественные новообразования и метастазы в легочную паренхиму, ТЭЛА, обострение ХОБЛ и бронхиальной астмы, декомпенсацию сердечной недостаточности, лекарственное поражение легких, васкулиты и т.д.

Поэтому нужно обращать внимание на симптомы, которые могут указывать на вирусную природу болезни: миалгии, головные боли, потеря обоняния или вкуса и т.д.

А болевой синдром в грудной клетке присущ бактериальной этиологии НП.

Но часто врачи наблюдают перекрещение этих симптомов, ведь они не специфичны, поэтому отличить бактериальную пневмонию от вирусно-бактериальной или вирусной невозможно. Для того чтобы облегчить эту задачу, наш институт разработал достаточно удобный инструмент для врачей – «Дифференциально-диагностические критерии первичной вирусной и вторичной вирусно-бактериальной пневмонии, ассоциированной с COVID-19».

Лечение негоспитальной пневмонии

Где обычно происходит лечение НП – в стационаре, или амбулаторно?

– По современным принципам ведения взрослых пациентов с НП, около 80% пациентов следует лечить в амбулаторных условиях. При этом на любых этапах обследования нужно выделять тяжелых пациентов, которые должны как можно быстрее попадать в ОИТ, где кроме неотложной антибиотикотерапии (АБТ) должны получать еще целый ряд срочных лечебных мероприятий.

Для того чтобы предусмотреть риски перехода заболевания в тяжелую форму, врач должен учесть критерии госпитализации, определяемые с помощью специально разработанных клинико-лабораторных прогностических шкал (например, PORT (PSI), CURB-65/CRB-65, SMART-COP/ SMRTCOP), а также с учетом больших и малых критериев тяжести состояния больного (ATS/IDSА).

Насколько успешно сегодня лечат негоспитальную пневмонию? Антибиотики – обязательная часть терапии?

– Лечение НП до сих пор достаточно сложно, в основном, по тем причинам, о которых говорилось выше — из-за роста устойчивости возбудителей болезни (особенно ключевых патогенов: S. pneumoniae, H. influenzae, вирусов гриппа и т.п.) к противомикробным препаратам, которые, да, являются обязательной частью комплекса терапевтических вмешательств при НП.

Успешность лечения зависит от многих факторов, начиная с того, где оно будет проходить (в стационаре, ОИТ или амбулаторно), тяжести течения, возраста больного, наличия коморбидных патологий, приема АБТ за последние 3 месяца и т.д.

В комплексе фармакотерапии кроме АБТ используют противовирусные или противогрибковые лекарственные средства.

Согласно унифицированному клиническому протоколу МЗ, диагноз НП — абсолютное показание к назначению пациенту антибиотиков, которые являются основой лечения у таких больных (категория доказательств D).

В большинстве случаев АБТ назначается эмпирически, сразу после установления диагноза (особенно, если состояние пациента тяжелое и нуждается в госпитализации), без промедления на ожидание результатов исследований для выявления возбудителя инфекции, ведь известно, что чаще всего – это бактериальные патогены. Задержка с введением первой дозы антибиотика у тяжелых пациентов повышает риск смерти.

В контексте антибиотикорезистентности, очень короткие или очень длинные курсы антибиотикотерапии являются драйвером возникновения и распространения антибиотикорезистентности в мире.

На амбулаторном уровне лечения НП, по международным и национальным протоколам, следует отдавать предпочтение пероральным антибактериальным препаратам для снижения рисков развития:

• катетер-ассоциированной инфекции;
• осложнений из-за инфузии (тромбофлебит и т.п.);
• травмирования и/или инфицирования медицинских работников, в связи с выполнением инъекций;
• для снижения стоимости лечения;
• для повышения приверженности пациентов к лечению.

Есть ли сегодня приемлемые решения на случай отсутствия данных о чувствительности к АБТ актуальных патогенов?

– В мире эта проблема решается с помощью сетей действующих лабораторий, регулярно генерирующих микробиологические данные, учитываемые при создании клинических протоколов, рекомендаций и т.д.

Также есть исследования (например, исследования SOAR), помогающие закрыть «белые пятна» для неэффективных систем микробиологических лабораторий.

Такие исследования выполняются по унифицированному протоколу, а основное внимание уделяется тестированию двух основных возбудителей негоспитальных инфекций дыхательных путей – пневмококк и гемофильная палочка (S. pneumoniae, H. Influenzae). Протокол включает использование общепризнанных стандартизованных фармакокинетических и фармкодинамических критериев/контрольных точек АБ-резистентности (те значения минимальной ингибирующей концентрации для возбудителей, которые можно получить при обычном использовании терапевтических доз антибиотиков. Когда эти критерии превышены – возбудитель будет устойчив к действию лекарств, когда снижен – чувствителен).

Есть ли какие-либо данные относительно того, какие антибиотики пока не потеряли своей эффективности при НП в Украине?

– Да, ведь исследование, о котором говорилось выше, продолжается и в нашей стране. Поэтому, можем говорить об определенных трендах по чувствительности пневмококка в наших реалиях.

Так, высокий уровень активности в отношении пневмококка сохраняют: амоксициллин-клавуланат, цефтриаксон, левофлоксацин.

Есть и негативные тенденции, например, снижение чувствительности пневмококка к цефалоспоринам второго поколения и макролидам. Поэтому они не входят сегодня в протоколы лечения пациентов с НП.

Азитромицин, который использовали чрезмерно для лечения COVID-19, не рекомендуется для рутинного применения у амбулаторных пациентов с COVID-19 и не используют для госпитализированных пациентов.

Кларитромицин и эритромицин также вызывают беспокойство относительно резистентности микроорганизмов к этим ЛС.

FDA также предупреждает о применении фторхинолонов, которые ассоциируются с возникновением инвалидирующих и потенциально необратимых эффектов со стороны суставов, сухожилий и мышц, нервов и ЦНС, а также могут вызвать риски расслоения аорты, побочных эффектов со стороны психики и снижения уровня глюкозы в крови.

Резюме

Итак, как видим, проблема лечения инфекционных заболеваний в т.ч. негоспитальной пневмонии нераздельно связана сегодня с проблемой антибиотикорезистентности. Для ее преодоления все врачи должны следовать принципам рациональной АБТ, а пациенты – использовать эти лекарства только по назначению врача, строго соблюдая продолжительность курса и дозировки!