Совместимость лекарств против диабета с другими ЛС: что следует знать об этом конфликте?

ThePharmaMedia обратилась за экспертным мнением по этому вопросу к доктору медицинских наук, профессору, заведующему кафедрой клинической фармакологии и клинической фармацией НМУ имени А.А. Богомольца Николаю Валентиновичу ХАЙТОВИЧУ. 

Два важных обстоятельства к теме разговора

• Распространенность сахарного диабета в мире составляет 8,5%, среди людей 65-80 лет –15,7%.
• В Украине пациенты с сахарным диабетом 2 типа преимущественно употребляют метформин в комбинации с производными сульфонилмочевины (гликлазидом, глимепиридом или глибенкламидом) или флозинами (дапаглифлозин и т.п.). 

Чем болеют и чем лечатся люди с СД?

Какие наиболее распространенные коморбидные состояния при сахарном диабете?

– Пациенты с сахарным диабетом часто страдают ожирением (55%), у большинства из них выявляется дислипидемия (у 88%) и артериальная гипертензия (74%). Поэтому они часто страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), в частности ишемической болезнью сердца, что обуславливает более высокий риск развития у них фатальных кардиоваскулярных осложнений – инфаркта миокарда и инсульта.

Также среди пациентов с сахарным диабетом более высокая распространенность тревожно-депрессивных расстройств. В частности, депрессией страдает каждый десятый пациент с сахарным диабетом 2 типа. Диабет может приводить к таким осложнениям как хроническая болезнь почек, полинейропатия, ретинопатия.

Существуют ли какие-то критические угрожающие сочетания лекарств против СД и других болезней, употребляемых пациентами с сахарным диабетом?

– Преимущественно опасность потенцируют фармакокинетические взаимодействия гипогликемических средств производных сульфонилмочевины или флозинов с некоторыми антимикробными средствами, антидепрессантами, ингибиторами протонной помпы, глюкокортикоидами, препаратами зверобоя и т.д.

Сахарный диабет + сердечно-сосудистые заболевания и ожирение

С какими лекарственными средствами, используемыми для лечения пациентов с ССЗ, плохо сочетаются гипогликемические средства?

– Противоаритмическое лекарственное средство амиодарон, ингибируя изоферменты системы цитохром Р450 (в частности CYP3A4, CYP2C9), нарушает соответственно метаболизм флозинов (дапаглифлозина и т.п.) и производных сульфонилмочевины (глимепирида и т.п.), провоцируя повышение их концентрации в крови и гипоглекимию.

«Конфликтуют» ли лекарства против СД и против гипертонии?

– Следует учитывать, что бета-адреноблокаторы (бисопролол, метопролол, атенолол и т.п.) могут снижать эффективность гипогликемических лекарственных средств, а также маскировать симптомы гипогликемии (такие как тахикардия и тремор).

Диуретики (гидрохлоротиазид, фуросемид) снижают эффективность производных сульфонилмочевины (глимепирида, гликлазида и т.п.) и флозинов, уровень калия крови, влияя таким образом на уровень гликемии.

Не отмечалось критического взаимодействия между лекарственными средствами, влияющими на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (ингибиторами ангиотензин-преобразовательного фермента и сартанами).

Есть ли какие-либо предосторожности в сочетании лекарств против ожирения/для похудения и противодиабетических ЛС?

– Некоторые лекарственные средства для лечения ожирения, например орлистат, ухудшают всасывание оральных гипогликемических лекарственных средств и таким образом уменьшают их биодоступность и эффективность.

Лекарства против диабета и наиболее употребляемые ЛС: нужно знать, чтобы избежать гипогликемии

 Какие особенности одновременного приема НПВП, антибиотиков, противовирусных ЛС с препаратами против СД?

– Антимикробные лекарственные средства фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин), макролиды (эритромицин, кларитромицин), нитроимидазолы (метронидазол, тенидазол), противогрибковые средства (флуконазол, кетоконазол) и противовирусные препараты (например, ледипасвир/софосбувир) подавляют метаболизм производных сульфонилмочевины, флозинов и т.п., вызывая повышение их концентрации в крови и гипогликемию.

Рифампицин, напротив, ускоряет метаболизм и выведение из организма гипогликемических препаратов, уменьшая их эффективность, что приводит к гипергликемии.

Сульфониламидные антимикробные средства (например, ко-тримоксазол) и нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, диклофенак натрия и др.) конкурируют с производными сульфонилмочевины за связь с белками плазмы крови, повышая в крови уровень свободной фракции гипогликемического средства и его эффекты, провоцируя гипогликемию. 

Диабет, тревога, депрессия: как согласовать фармакотерапию? 

Какова совместимость гипогликемических препаратов с ЛС для лечения психоэмоциональных расстройств?

– Антидепрессанты селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, пароксетин и др.) являются мощными ингибиторами метаболизма гипогликемических средств производных сульфонилмочевины и флозинов. Они все чаще используются для лечения депрессивных и тревожных расстройств. (!) Поэтому важно знать, что антидепрессанты также могут приводить к гипогликемии.

Атипичные антипсихотики оланзапина и клозапина повышают массу тела пациента, ухудшая контроль уровня глюкозы крови.

Чего не должно быть в составе препарата, если его потребляет пациент с сахарным диабетом?

– Препарат не должен содержать сахара или его производных (например, сахарозы, глюкозы), сиропов с высоким содержанием сахара, глюкозы или меда.

Как же тогда быть с электролитными порошками и напитками? Ведь без глюкозы электролиты плохо усваиваются, а диабетику глюкоза противопоказана?

– Подобные средства могут быть использованы только после консультации с врачом.

Довольно много предостережений. Какой же выход – как совмещать несочетаемое?

– Если предполагается прием лекарственного средства, которого пациент с сахарным диабетом и контролируемым уровнем сахара в крови, ранее еще не получал, целесообразно:

• всегда перед приемом нового лекарства консультироваться с врачом или фармацевтом;
• регулярно проверять уровень сахара в крови, особенно первые две недели после внесения изменений в схему лечения;
• если уровень сахара в крови стал нестабильным, немедленно обратитесь к врачу для согласования дозы гипогликемического средства.

Резюме

Таким образом, некоторые лекарства, используемые для терапии различных патологий в сочетании с гипогликемическими средствами, действительно могут быть потенциально опасными для пациентов с диабетом. Но если знать об этих опасностях, их можно избежать путем коррекции фармакотерапии или корректировкой дозы и режима приема лекарственных средств. Осведомленность врача, фармацевта и самого пациента в этих вопросах – лучший гарант безопасности фармакотерапии.