Устойчивая гипертензия – как найти скрытую причину и снизить «упрямое» давление?

Как отличить эссенциальную и вторичную артериальную гипертензию, какую диагностику рекомендовать и какую терапию выбрать, — рассказывает доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент НАМН Украины Василий НЕТЯЖЕНКО.

Кто в группе риска?

Существуют группы пациентов, наиболее уязвимых к развитию вторичных артериальных гипертензий. В частности, это люди до 40 лет, страдающие резистентной или «высокой» гипертензией, особенно если она возникла в молодом или детском возрасте. А также пациенты с признаками или семейным анамнезом феохромацитомы. Настороженность должна быть и тогда, когда гипертоническая болезнь внезапно ухудшила свое течение, стала крайне выраженной, когда у больного тяжелая (3-й степени) АГ или неотложные состояния, ею обусловленные. Или имеются признаки синдрома ночного апноэ. Первые видимые признаки могут подсказать дальнейшую тактику диагностики и лечения таких пациентов.

Обструктивное апноэ во время сна – коварный провокатор гипертензии

Чаще всего вторичная артериальная гипертензия связана с синдромом ночного апноэ. При резистентной гипертензии частота этой патологии достигает 30%.

Апноэ можно заподозрить у людей, которые храпят, сон у них беспокойный, прерывистый, не дает отдыха, или же их мучает бессонница, никтурия, они просыпаются с высоким артериальным давлением и головной болью, а в течение дня испытывают чрезмерную сонливость и утомляемость при отсутствии других причин.

Также обструктивное апноэ во время сна чаще возникает у людей, имеющих одно из следующих состояний:

• ожирение или избыточный вес
• резистентная к лечению гипертония
• СД 2 типа
• аритмия, особенно фибрилляция предсердий
• инсульт или транзиторная ишемическая атака
• хроническая сердечная недостаточность
• бронхиальная астма средней или тяжелой степени
• синдром поликистозных яичников
• гипотиреоз
• акромегалия.

Окончательно подтвердить диагноз апноэ можно с помощью полисомнографии.

Самым современным способом лечения апноэ считается СPAP-терапия (Constant Positive Airway Pressure). Но без изменения образа жизни она ее эффективность очень низкая. Поэтому начинать лечение необходимо с простых, но действенных шагов.

Шаг 1. Изменение стиля жизни и гигиена сна (отказ от алкоголя, кофеина перед сном), отказ от сна в дневное время, отмена гипнотических препаратов, увеличение физической активности в течение дня, контроль массы тела.

Шаг 2. Для пациентов с подозрением на аномалию верхних дыхательных путей рекомендована консультация отоларинголога и в случае необходимости лечение локальных проблем в области носоглотки.

Шаг 3. Исключить другие причины нарушения дыхания во сне и при необходимости провести лечение.

Когда причина высокого давления – в почках

Еще одна причина вторичной гипертензии – стеноз почечной артерии. Она встречается гораздо реже. Можно выделить две категории таких больных — мужчины старше 50 лет с атеросклерозом почечной артерии (локальное поражение) и молодые женщины 30-40 лет, у которых имеется фиброзно-мышечная дисплазия одной или обеих почечных артерий.

Последовательность методов диагностики:

1. Дуплексное исследование скорости кровотока в почечных артериях.
2. КТ или МР-ангиография у лиц с нормальной функцией почек.

Если не показано оперативное вмешательство стеноза почечной артерии, прибегают к фармакологическому лечению реноваскулярной гипертензии с применением следующих препаратов:

1. ИАПФ и БРА – эффективны при гипертонии, которая ассоциирована с односторонним стенозом почки. Они оказывают не только гипотензивное, но и нефропотективное действие на здоровую почку. Противопоказаны больным с двусторонним стенозом почечных артерий или со стенозом артерии единственной почки.
2. Блокаторы кальциевых каналов – применяются как при одностороннем, так и при двустороннем поражении.
3. В-блокаторы – положительный эффект может быть частично связан с угнетением секреции ренина.
4. Тиазидные/тиазидоподобные диуретики.
5. Статины – выявлена связь между их применением и улучшением выживаемости пациентов, уменьшением скорости прогрессирования болезни и снижением риска рестеноза после хирургического лечения.

Первичный альдостеронизм встречается все чаще

Следующая причина вторичной АГ – первичный альдостеронизм. В настоящее время его обнаруживают значительно чаще, чем раньше. Болезнь можно заподозрить по низкому уровню калия в сыворотке крови. Но более показательным является альдостерон-рениновый коэффициент. Он используется как первый этап диагностики, который покажет, нужен ли дальнейший подтверждающий тест.

Следует учитывать, что некоторые лекарственные препараты могут влиять на уровень альдостерона/ренина. Больше всех -диуретики, блокаторы рецепторов ангиотензина и ингибиторы ренина. Поэтому при исследовании альдостерон-ренинового коэффициента лучше использовать такие антигипертензивные препараты, как верапамил или альфа-адреноблокаторы.

Третий этап диагностики – КТ надпочечников с контрастом.

Если на КТ выявлено их двустороннее поражение, или же если это коморбидный пациент, а также в случае отказа больного от операции при одностороннем поражении, проводится консервативное лечение антагонистами минералкортикоидных рецепторов (спиронолактон, эплеренон).

Зачем определять уровень метанефринов

Еще одной причиной вторичной гипертензии может быть феохромацитома. Ее сложно диагностировать, она имеет приступообразное течение, вызванное периодическим высвобождением избыточного количества адреналина и норадреналина в кровь.

Его может спровоцировать:

• физическая нагрузка
• сжатие брюшной полости
• большое количество употребленной пищи
• некоторые ЛС (эфедрин, фенилэфрин, фенотиазин, амфетамин, метоклопрамид, трициклические антидепрессанты)
• стрессовые ситуации
• алкоголь
• глюкокортикоиды.

Первоочередной диагностический шаг при подозрении на феохромацитому — определение экскреции метанефринов с мочой за 24 часа. Это более показательно, чем определение метаболитов крови. В дальнейшем при необходимости применяют КТ, МРТ и более специфические методы визуализации.

Не злоупотребляйте кортикостероидами

Также вторичную гипертензию может вызвать синдром Кушинга. Чаще всего он связан с применением кортикостероидов. Но может возникнуть и вследствие опухоли надпочечников, злокачественных новообразований. Синдром Кушинга можно заподозрить по характерному внешнему виду пациента: жир накапливается на лице (так называемое лунообразное лицо), шее, туловище, животе. Часто образуется жировой холмик в зоне верхних грудных позвонков. На конечностях подкожно-жировая клетчатка редуцирована. Могут быть стрии, гиперпигментация кожи, гипертрихоз, гирсутизм.

Лабораторная диагностика синдрома Кушинга:

• обнаружение гипокалиемии
• повышенный уровень позднего ночного уровня кортизола в слюне
• свободный кортизол в суточной моче
• специфические диагностические тесты.

К сожалению, неконтролируемый прием кортикостероидов во время пандемии COVID-19 актуализировал эту проблему. Но синдром Кушинга может развиваться и на фоне лечения ревматологических заболеваний, бронхиальной астмы.

Также всегда следует помнить о том, что некоторые лекарственные средства и другие вещества приводят к повышению АД у здоровых людей:

• оральные контрацептивы
• препараты для уменьшения веса (фенилпропаноламин, сибутрамин)
• назальные противоотечные средства (фенилэфрин, нафазолин)
• стимуляторы (амфетамин, кокаин, экстази)
• лакрица
• иммунодепрессанты (циклоспорин А, стероиды)
• противоопухолевые препараты (бевацизумаб, суннитин).