Как болезни печени изменяют нашу кожу?

Итак, как именно наша кожа сигнализирует о проблемах с печенью, как эти сигналы распознать, и почему современное дерматологическое лечение сложно представить без гепатопротекторов, рассказывает Елена САРИАН, врач-дерматовенеролог высшей категории, к.м.н., доцент кафедры дерматовенерологии ХМАПО.

Кожа – зеркало здоровья печени

Почему это происходит?

Клетки паренхимы печени – гепатоциты – секретируют около шестисот гепатокинов (секреторные белки, цитокины), большинство из которых в свою очередь регулируют метаболические и воспалительные реакции в печени и удаленных органах через кровообращение.

Существует даже выражение о том, что кожа – зеркало здоровья печени. Таким образом, кожные внепеченочные проявления могут помочь выявить ее латентное заболевание, не диагностированное ранее.

Как именно отражаются поражения печени на коже?

Часто именно дерматовенеролог является врачом, который первым диагностирует изменения кожи, характерные для заболеваний печени:

• изменения цвета кожи (желтуха, темно коричневый, бледно серый цвет);
• изменения цвета и формы ногтей (ксантомы и т.п.);
• изменения цвета слизистых (желтые склеры при гипербилирубинемии);
• сухость кожи (заеды, не связанные с обезвоживанием);
• чрезмерная жирность кожи;
• расширение капиллярной сетки (звездчатые ангиомы/«сосудистые звездочки»; их особенность – они никогда не локализуются ниже пупка);
• пигментные пятна и т.д.

Следует также знать, что оттенки при желтухе играют важное диагностическое значение. Так, желтый окрас – определяет билирубин, оранжевый оттенок – ксанторубин, зеленоватый – биливердин, темно зеленый – выраженная биливердинемия (например, вследствие рака панкреатодуоденальной зоны).

При хронических гепатитах наблюдается два типа желтухи – печеночная (развивается быстро и имеет оранжевый оттенок) и холестатическая.

«Печеночные ладони»/пальмарная эритема – симметричное покраснение ладоней, еще один пример опасных печеночных изменений кожи, которые могут свидетельствовать о циррозе печени, хроническом вирусном гепатите, токсическом гепатите, печеночной недостаточности и/или алкогольной болезни печени. Причиной этих изменений является нарушение микроциркуляции вследствие гормональных расстройств (чаще всего избытка эстрогенов). Эритема может появляться при заболеваниях легких, тиреотоксикозе, лейкозе, во время беременности.

Ладонную эритему следует отличать от наследственной ладонной эритемы (болезнь Лейна), которая характеризуется ранним началом, доброкачественным бессимптомным течением при отсутствии каких-либо причин.

Похожие изменения могут появиться при длительном течении ревматоидного артрита, системной красной волчанке.

При пальмарной эритеме человек может ощущать пульсацию в области ладоней и зуд.

Ногти

Изменения цвета, формы, состояния ногтевой пластины чаще всего ассоциированы с циррозом печени. Так, симптом «белых ногтей» (в результате непрозрачности ногтевой пластины) выявлен у 82% больных.

Поражения симметричные (на правой и левой руках); кончики ногтей при этом приобретают розовую или коричневатую окраску; более выражены изменения на указательных и больших пальцах.

Клинические формы изменений ногтевых пластинок разнообразны, что позволило детализировать симптом белых ногтей, выделив варианты онихопатий у пациентов с циррозом:

• Линии Мюрке (причина – гипоальбуминемия) – две полоски белого цвета, расположенные параллельно лунуле, но не перемещаются вместе с ростом ногтя;
• Симптом Терри/Terryʼs symptom – симметричное побеление ногтей с розовато-коричневой полоской на дистальном краю;
• Ногти Линдси – наполовину белые, а наполовину темные.

Волосы

У более 60% больных регистрируют другие внепеченочные признаки, например трихопатии. Они проявляются поредением длинных волос, что сопровождается изменением их структуры (истончение, сухость, ломкость).

У некоторых пациентов трихопатии сочетаются с поредением и выпадением волос в местах вторичного оволосения, а также с признаками гирсутизма, вирилизации (маскулинизация или вирильный синдром).

Универсальная и гнездная алопеция чаще отмечается у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени.

Сегодня также обсуждается связь между жировой дистрофией печени и алопецией.

Зуд – «верный спутник» болезней печени

Зуд является частым проявлением патологии гепатобилиарной системы, в частности заболеваний печени. В сочетании с желтухой, мальабсорбцией пищевых жиров и жирорастворимых витаминов, зуд относится к основным симптомам острого и хронического холестаза. Точный патогенез зуда при холестазе неизвестен, но считается вторичным, связанным с накоплением в коже желчных кислот.

При хронических диффузных заболеваниях печени зуд начинается с ладоней и стоп, межпальцевых складок кистей и стоп, а также в местах трения одежды. Впоследствии он приобретает генерализованный характер, усиливается в ночное время. При этом расчесывание кожи не приносит облегчения.

Зуд кожи наблюдается практически у всех больных с первичным билиарным циррозом печени и часто является одним из первых симптомов, появляясь на один-два года раньше других признаков заболевания.

Как хронические вирусные и аутоиммунные гепатиты сказываются на коже

Кожный васкулит является проявлением смешанной криоглобулинемии. Последние исследования показали, что фактором ее развития является HCV-инфекция (вирусный гепатит С). Характерным признаком является геморрагическая пурпура (петехиальная сыпь или мелкие пятнышки), которую можно пропальпировать, так как она выше уровня кожи. Обычно сыпь не чешется, локализуется на участках голеней.

Розацеа может являться видимым биомаркером жировой дистрофии печени. У половины больных с розацеа диагностирован персистирующий гепатит.

У более трети пациентов с себорейным дерматитом диагностирован стеатоз печени.

Псориаз, по мнению исследователей, является свидетельством высокого риска развития патологии печени. Считается, что повышенный при псориазе уровень провоспалительных цитокинов приводит к поражению различных органов и нарушению регуляции метаболизма.

Сегодня подтверждена также тесная связь псориаза и НАЖБП (неалкогольной жировой болезни печени), что обусловлено общим патогенезом для двух патологий. У больных псориазом наблюдается повышенная экспрессия провоспалительных цитокинов, что может способствовать развитию инсулинорезистентности, нарушению обмена липидов, а в результате – к НАЖБП.

Гепатотоксичность в дерматологии

Таким образом, НАЖБП ухудшает результаты лечения псориаза, а дерматологические препараты, применяемые для лечения псориаза, тяжелых случаев акне, микозов волосистой части головы и т.п., часто обладают гепатотоксическим действием. К таким относятся: азатиоприн, синтетические ретиноиды, гризеофульвин, циклоспорин и другие.

Следует отметить, что смертность от лекарственных средств значительно выше среди лиц с имеющимися заболеваниями печени или сопутствующими тяжелыми кожными реакциями, по сравнению с пациентами без таких патологий.

Резюме

Таким образом, так же, как любое заболевание печени и ухудшение ее функциональной эффективности отрицательно сказывается на функциях других органов и систем, так и заболевания других органов и систем отражаются в функциональном состоянии печени.

Эта взаимосвязь становится очевидной при заболеваниях кожи, особенно хронического характера (псориаз, экзема, атопический дерматит, поздняя кожная порфирия, витилиго, алопеция и т.д.). Именно поэтому сегодня широко применяют гепатопротекторы в качестве адъювантной терапию в комплексном лечении многих хронических заболеваний, в т.ч., кожи. Препараты этой группы препятствуют разрушению клеточных мембран и стимулируют регенерацию гепатоцитов, защищая печень от агрессивного воздействия фармакопрепаратов.