Иммунобиологические средства против псориаза: насколько эффективны и доступны?

О каких лекарствах пойдет речь

Какие препараты относятся к иммунобиологическим и где их применяют?

Согласно традиционному понятию, к этой группе относятся вакцины, атоксины, иммуноглобулины, сыворотки, бактериофаги, интерфероны, бактериальные препараты и т.д. Такие лекарственные средства получают путем культивирования штаммов микроорганизмов и клеток эукариотов, экстракции веществ из биологических тканей и крови человека, животных и растений (аллергены), а также применения технологии рекомбинантной ДНК, гибридной технологии, репродукции живых агентов в эмбрионах или организме животных.

В медицинской практике их применяют для специфической профилактики и диагностики инфекционных, паразитарных и аллергических заболеваний.

Однако в последние годы термин «иммунобиологические препараты» приобрел определенную трансформацию. В настоящее время его чаще используют для средств, являющихся белковыми молекулами, полученными ДНК рекомбинантной технологией и влияющих на специфические точки иммунного патогенеза заболеваний.

Биологические средства делят на 3 группы:

• Моноклональные антитела;
• Соединенные белки антител;
• Рекомбинантные человеческие цитокины и факторы роста.

За последние несколько лет многие международные стандарты лечения в дерматологии были дополнены иммунобиологическими лекарственными средствами (ИБЛС), которые теперь достаточно широко используют для терапии заболеваний с иммунным воспалением и опухолями. В частности, для лечения:

• псориаза;
• атопического дерматита, гнойного гидраденита;
• хронической крапивницы;
• пемфигуса;
• буллезного пемфигоида;
• хронического эритематоза.

Безусловно, приведенный выше список не окончательный, сейчас продолжаются клинические исследования по изучению эффективности ИБЛС для ряда других дерматологических состояний, требующих коррекции.

Иммунологические средства в терапии псориаза

Мировая практика и украинские реалии

Псориаз характеризуется сложным иммунозависимым патогенезом, что и послужило предпосылкой для применения ИБЛС в его терапии.

В области лечения псориаза эти препараты начали применять с 2004 года, поэтому на сегодня уже накоплен определенный опыт. А последнее европейское руководство по системному лечению обычного псориаза (EuroGuiDerm, 2020) содержит перечень ИБЛС (в частности, адалимумаб, апремиласт, бродалумаб, цертолизумаб, секукинумаб и т.п.) в качестве первой и второй линии лечения псориаза средней тяжести.

В Украине эти средства используются не так часто из-за их высокой цены, с одной стороны, и отсутствия государственного возмещения стоимости лечения для пациентов — с другой.

Когда пациент оплачивает лечение самостоятельно, то не готов ожидать результата дольше 10-12 недель (этот факт подтвержден клиническими исследованиями). Поэтому большинство украинских пациентов просто прекращают лечение в течение этого срока.

Совершенно иная картина, когда пациенты получают препараты бесплатно (в рамках клинических испытаний, например) – приверженность к лечению у них существенно выше.

Это удручает, ведь результаты становятся заметными как раз начиная с 12 недели лечения. К примеру, при применении секукинумаба для больных псориазом средней тяжести или тяжелого течения на 12 неделю лечения:

• PASI*75 достигают 77,1%-81,6% больных при дозировке 300 мг и 67,0-71,6% — при дозировке 150 мг;
• PASI 90 достигают 59,2 больных, получающих дозировку 300 мг и 54,2% при дозировке 150 мг;
• PASI 100 достигают 24,1%-28,6% больных при дозировке 300 мг.

* PASI (Psoriasis Area and Severity Index) – это индекс, отражающий площадь пораженной кожи и оценку степени выраженности симптомов псориаза (в т.ч. эритемы, шелушения и инфильтрации).  

Собственное исследование

Специалистами кафедры было проведено небольшое клиническое исследование клинической эффективности системной терапии ИБЛС больных обычным псориазом средней тяжести и тяжелого течения в течение первых 4 недель лечения.

В частности, был использован препарат Секукинумаб – это человеческое lgG1 моноклональное антитело, соединяющееся с IL-17A. Препарат утвержден для лечения псориаза взрослых, псориатического артрита и анкилозирующего спондилита.

В исследовании:

• количество участников: 21 больной (13 мужчин и 8 женщин), из них: распространенный псориаз с проявлениями артропатии – 17 человек, без поражения суставов – 4 человека;
• возрастной диапазон – 24-77 лет;
• средняя продолжительность псориаза – 10,5 лет;
• доза: 300 мг получали 14 человек,
• доза: 150 мг – 7 человек;
• введение ИБЛС: 0, 7, 14, 21 дня;
• оценка результатов: 0 и 28 дней.

Критерии включения:

• Псориаз обычный средней тяжести и тяжелого течения;
• Недостаточная эффективность лечения традиционными системными средствами в анамнезе;
• Согласие использования средств контрацепции в течение периода лечения.

Критерии невключения:

• острые или активные хронические инфекции;
• хронические воспалительные заболевания пищеварительной системы;
• известные опухолевые процессы;
• беременность;
• грудное вскармливание;
• известна непереносимость иммунобиологических препаратов.

Критерии оценки:

• PASI;
• DLQI – дерматологический индекс качества жизни;
• VAS – визуальная шкала оценки зуда;
• DAPSA – оценка активности псориатического артрита.

Результаты лечения (0 → 28 дней)

Все пациенты демонстрировали достоверно значимое уменьшение PASI, а у почти половины пациентов этот индекс снизился вдвое.

Пациенты, получавшие 300 мг препарата, демонстрировали достаточно высокие темпы исчезновения проявлений болезни на коже.

У больных с проявлениями артропатии динамика индекса была не столь выраженной. Это обусловлено тем, что в этой группе доминировали пациенты с проявлениями артропатии, а не псориаза.

Очень важным показателем является индекс DLQI. Ведь качество жизни людей, живущих с псориазом, часто и справедливо соизмеримо с таковым при других тяжелых хронических заболеваниях, таких, как, например, диабет или ишемическая болезнь сердца. Депрессию и суицидальные настроения отмечают у 5% больных псориазом. Причины – функциональные ограничения, наличие косметического дефекта, зуд и т.д.

Таким образом, в течение месяца лечение исследователи наблюдали существенное улучшение качества жизни пациентов из-за уменьшения проявлений заболевания.

Зуд (VAS), который с разной интенсивностью, но наблюдается у всех пациентов с псориазом, также уменьшился в течение лечения вдвое.

И, наконец, у пациентов с проявлениями артропатии в течение первых четырех недель лечения наблюдалось достоверное снижение индекса DAPSA.

Выводы

• Иммунобиологическое лечение больных обычным псориазом тяжелого и средней тяжести течения позволяет получить достоверные признаки улучшения уже в первые четыре недели лечения.
• Эффективность такого лечения подтверждается как объективными, так и субъективными показателями.
• На 28 день терапии у врача и пациента достаточно информации для принятия решения о целесообразности его продления.
• Ожидаемые результаты эффективности лечения с использованием ИБЛС при его продлении до 10-12 недель должны превышать результаты на 28-й день.

Резюме

Хотя полного исчезновения высыпаний в течение первого месяца лечения, к сожалению, не произошло, однако уменьшение выраженности инфильтрации, размеров высыпаний, шелушение (в ряде случаев – его полное исчезновение) были достаточно выраженными, чтобы вдохновить пациентов продолжать лечение.

Ведь такие простые вещи, как, например, проспать всю ночь (!) без докучливого зуда, истощающего, разрушающего нервную систему, мешающего сосредоточиться на важном – работе, учебе, семье, друзьях и т.п. или иметь возможность одеваться, как хочется, а не так , чтобы прикрыть сыпь; двигаться свободно – без боли в суставах… Такое может оценить только человек, который был лишен этого из-за болезни.