Иммунореабилитация и иммуностимуляция в практическом применении

Этим вопросам был посвящен доклад кандидата медицинских наук Олега НАЗАРА (в соавт. Т.М.Бондаренко, Т.В. Машенская, А.А.Николайчук), кафедра дерматовенерологии, аллергологии, клинической и лабораторной иммунологии НУОЗ имени П.Л.Шупика, Центр лабораторной диагностики КНП КГКБ №1, которую он презентовал в рамках научно-практической конференции «Практическая педиатрия от А до Я», организованной провайдером непрерывного профессионального развития медицинских работников компанией МедЭксперт.

Что такое иммунореабилитация и кто в ней нуждается

«Полуживой – полумертвый»: что мы знаем об этом состоянии?

Есть несколько ситуаций, когда мы наблюдаем неадекватную иммунную реакцию. Например, человек чувствует себя плохо, как при гриппе или другом ОРВИ, а температура при этом нормальная или немного повышенная. Это свидетельствует об отсутствии воспалительного процесса. При этом хорошо известно: нет воспаления – нет выздоровления.

Второй вариант – вялое течение болезни: температура повышается в течение двух-трех суток, есть симптомы ОРВИ, а после этого пациент жалуется на повышенную утомляемость, субфебрильную температуру, тревожность и… ночные ужасы. Да, последнее, является частью клинической картины иммунодефицитного состояния (ИДС), о котором мы будем говорить ниже.

Известно также, что после перенесенного острого вирусного заболевания иммунная система человека восстанавливается на 29 сутки. Но ведь в этот период можно заразиться любой вирусной инфекцией снова. Так и возникает ситуация, когда иммунная система не успевает восстановиться и требует реабилитации, чтобы и в дальнейшем обеспечивать поддержку генетического гомеостаза человека, то есть защищать нас от всего, что имеет признаки генетической чужеродности.

В то же время, как отмечают клиницисты, в последнее время увеличивается количество пациентов, у которых разнообразные воспалительные заболевания протекают вяло, без выраженной симптоматики: человек вроде бы и не слишком болен, чтобы быть на больничном, но и не здоров, чтобы полноценно работать.

Обычно такие пациенты жалуются на то, что чувствуют себя действительно больными, но температуры нет, как нет и выздоровления. Как говорится: «полуживой-полумертвый».

Это истощает человека, тем более что может длиться годами!

При этом в общем анализе крови определенные изменения есть, но не такие, которые свидетельствовали бы об остром воспалительном процессе.

Нередко такие пациенты страдают и из-за отсутствия мало-мальски значимой по продолжительности ремиссии (только закончив стационарное лечение, чуть ли не на второй день после выписки пациент снова имеет показания для госпитализации), среди них очень высок процент развития синдрома поствирусной астении (постковид, синдром хронической усталости, лимфаденопатия). Такие пациенты имеют более высокие риски возникновения осложнений при COVID-19 и других вирусных инфекциях.

Следует отметить, что самой многочисленной группой представителей этой когорты пациентов являются дети. Это обусловлено незрелостью иммунной системы слизистых и недостатком определенных факторов иммунной защиты у детей.

Ведь без такого вмешательства пациенты теряют не только качество жизни: люди трудоспособного возраста не могут работать, дети – посещать детский коллектив, учиться, усваивать новую информацию.

Принцип и особенности функционирования иммунной системы

Роль воспалительного процесса

• Генетическая детерминированность иммунного ответа (контролируется IR-генами). 30% населения на планете имеют низкую активность иммунного ответа, поэтому подвержены хроническим заболеваниям и нуждаются в соответствующем иммунном лечении.
• Рациональное распределение факторов иммунной системы в организме (скопление лимфоидных элементов в местах, контактирующих с внешней средой (например, слизистые урогенетального тракта, БАЛТ, лимфоидная ткань, ассоциированная с кожей и пищеварительным трактом). Именно поэтому метод введения лекарственного средства (инъекционный, пероральный, довенный и т.п.) не имеет значения – его системное действие будет проявляться.
• Постоянная рецеркуляция в организме лимфоидных клеток.
• Формирование иммунологической памяти (то, на что действительно направлена вакцинация, а вовсе не на повышение титра антител).

Лечебные мероприятия планируются исходя из мощности воспалительного процесса, который может быть:

• адекватным – когда факторы иммунной системы не вызывают повреждения собственных тканей;
• гиперактивным – когда из-за гиперчувствительности (гиперактивности) происходит разрушение собственных тканей (аллергические реакции, аутоиммунные процессы, синдром системного воспалительного ответа (ССЗВ или SIRS) или
• гипореактивным – когда из-за отсутствия воспалительного процесса (гипореактивности) элиминация возбудителя неполноценна, что приводит к персистенции инфекции и формированию инфекционных осложнений.

В контексте вирусных инфекций, следует отметить, что:

в последнее время изменилось представление о роли вирусов в развитии патологии и их влиянии на организм человека. Широкое использование антибактериальных препаратов привело к нарушению эволюционно созданного стойкого бактериального микробиоценоза в организме человека. При этом, самих антибактериальных препаратов не так уж много, как известно.

В то же время, произошло нарушение эндоэкологического равновесия в пользу вирусного микроокружения: практически все воспалительные процессы, в том числе в органах дыхания, начинаются преимущественно с активации вирусной инфекции.

Кроме того, сегодня увеличилось количество пациентов со вторичными иммунодефицитами, поскольку вирусы «научились» сопротивляться защитным системам микроорганизма, включаться в его иммунные процессы – механизм «избегания» вирусов от иммунного ответа.

Симптомы иммунной недостаточности

Основные клинические признаки иммунной дисфункции

• Несоответствие температурных показателей тела тяжести клинического течения заболевания (клиника воспалительного процесса присутствует, но температура не повышается);
• Резистентность к традиционной терапии (стандартизированной/по протоколу);
• Предрасположенность к длительным заболеваниям с вялым течением;
• Отсутствие стойкой ремиссии.

Инфекционный синдром

• Длительный субфебрилитет, лихорадка невыясненного генеза;
• Хронические инфекции ЛОР-органов (риниты, синуситы и т.п.), лимфаденопатия;
• Рецидивирующие бронхиты и пневмонии (в том числе в сочетании с инфекциями ЛОР-органов);
• Высокая частота ОРВИ (для взрослых – более 4 раз в год, для детей – более 6-10 раз в течение года), которые регулярно осложняются пневмониями и бронхитами, а также гнойным средним отитом резистентным к АБ терапии;
• Бактериальные инфекции кожи и подкожной клетчатки (пиодермии, фурункулезы, абсцессы, флегмоны, рецидивирующие парапроктиты у взрослых);
• Грибковые поражения кожи;
• Паразитарные инфекции;
• Генерализованные инфекции: сепсис, рецидивирующие менингоэнцефалиты и т.д.

Таким образом, если любое инфекционное заболевание не отвечает на лечение в течение 2-3 недель, необходимо оценить иммунный статус пациента и проконсультироваться у иммунолога.

Иммунная система слизистых оболочек 

В слизистой происходят как процессы распознавания чужеродной субстанции, так и ее уничтожение. Поэтому, выполняя иммунологическую функцию, слизистая имеет свою собственную иммунную систему.

Морфологически иммунная система слизистой оболочки (mucosa-associated lymphoid tissue – MALT) представляет собой рассеянные в слизистой и подслизистой лимфатические узлы, фолликулы и единичные лимфатические клетки.

Функционально различают индуктивную и эффекторную зоны: в индуктивной происходит распознавание и презентация антигена, формирование антигенспецифических лимфоидных клеток, в эффекторной зоне – продуцируется секреторный IgA и накапливаются эффекторные Т-клетки.

Мы знаем, что лимфоидная ткань, ассоциирована со слизистыми оболочками бронхов (BALT – bronchus-associated lymphoid tissue), кишечника (GALT – gut-associated lymphoid tissue) и носоглотки (NALT – nasal-associated lymphoid tissue). Поэтому в ходе диагностики не обязательно выполнять общую иммунограмму, достаточно определить секреторный IgA, чтобы узнать, насколько эффективно работает местная иммунная защита.

Отдельно выделяют лимфатическую систему молочных, слюнных, слезных желез и желез, связанных с мочеполовой системой.

Функционально все части иммунной системы слизистой тесно связаны. Это дало основания для создания концепции совместного иммунитета слизистых, известной как феномен «солидарности слизистых» (она было выдвинута в конце 70-х прошлого века).

Лечение/коррекция иммунодефицитных состояний

Принципы иммунокоррекции мукозального иммунитета в педиатрии:

• Дисфункция иммунной системы у часто болеющих детей часто имеет транзиторный характер. Системные иммунотропные препараты могут быть назначены детям после определения иммунологического статуса.
• Альтернативным для коррекции мукозального иммунитета является применение поливалентных механических бактериальных лизатов (ПМБЛ).
• Клиницисты отмечают, что эффект местной иммунизации лизатами существенно отличается от парентеральной. При парентеральной иммунизации образовавшиеся антитела сконцентрированы в селезенке и лимфатических узлах, попадают в кровоток и при этом не могут инактивировать возбудителей на слизистой, в то время как нанесение антигена на слизистую активирует местный иммунитет. 

Фармакотерапия иммунодефицитных состояний

Каким должно быть лекарственное средство для коррекции ИДС

Требования к имунным препаратам почти такие же, как и в других случаях: они должны быть безопасными, легко дозированными, простыми в использовании (без сложных схем или методов введения ЛС).

Итак, современные терапевтические стратегии включают ПМБЛ – препараты, которые были получены путем механического лизиса (который, к слову, не влияет на природную антигенную структуру бактерий), способны:

• Повышать барьерную функцию респираторного эпителия через 6 часов после приема;
• Обладают наиболее высоким иммуногенным потенциалом.

Особенности применения иммуномодуляторов

• Иммуномодуляторы назначают в комплексной терапии одновременно с антибиотиками, противогрибковыми, противопротозойными или противовирусными ЛС.
• Целесообразно раннее назначение иммуномодуляторов – с 1-х суток применения химиотерапевтических этиотропных ЛС.
• В остром периоде заболевания применяются препараты заместительной терапии (готовые факторы иммунной системы – цитокины, иммуноглобулины, интерфероны).
• Применение препаратов иммунотропного действия (индукторы ИФН, тимические препараты, иммуномодуляторы) показано преимущественно в период утихающего обострения или ремиссии заболевания.

Учитывать стадию заболевания очень важно! Иногда препарат назначается правильно, но не вовремя.

Что и как принимать, чтобы не болеть в сезоне ОРВИ и гриппа?

Такой вопрос довольно часто можно услышать в аптеке, поэтому фармацевту не помешает иметь представление о современных схемах применения препаратов, способных помочь иммунной системе противостоять атакам вирусов.

В этих целях можно рекомендовать иммуномодуляторы. Сейчас очень популярны, например, препараты бактериального лизата в виде сублингвальных таблеток. Врачи применяют разные схемы приема в зависимости от индивидуальных потребностей пациента.

Иногда к профилактическому курсу следует добавить нуклеиновые кислоты (1 капс/2р/сут в течение 10 суток) для увеличения количества лимфацитов:

• При персистирующей вирусной инфекции – тимические препараты (например, тималин 10 мг в/м ч/сутки №10 или иммунофан 1 мг в/м ч/добц № 10) для восстановления активности Т-лимфацитов;
• Для восстановления фагоцитоза – респиброн по 1 т/10 суток, повторить курс через 20 суток.
• К такому курсу добавляют антиоксиданты (глутоксим 1% р-н 2,0 в/м до 10 инъекций) и индукторы интерферона курсом 1-3 месяца.