Достаточно ли силы растений против недостаточности вен?

О причинах хронической венозной недостаточности (ХВН) и возможности фитоангиопротекторов для ее коррекции рассказали доктор фармацевтических наук, профессор кафедры клинической фармакологии Института повышения квалификации специалистов фармации (ИПКСФ) НФаУ Наталья ЦУБАНОВА и доктор фармацевтических наук, профессор, заведующая кафедрой клинической фармации ИПКСФ НФаУ Оксана МИЩЕНКО.

Почему мы теряем легкость походки?

Симптомы и причины хронической венозной недостаточности

Каждый третий человек на планете, по данным статистики, испытывает симптомы ХВН:

• ноющая, пульсирующая, жгучая с покалыванием боль;
• чувство усталости;
• ощущение тяжести в нижних конечностях;
• отеки;
• спазмами;
• припухлость/периферические отеки;
• зуд;
• синдром беспокойных ног;
• онемение.

Людям, которые почувствовали эти симптомы, обратили на них внимание и пришли к врачу или в аптеку, можно сказать повезло, ведь огромное количество пациентов (≈1/5 часть всех случаев) живут с ХВН, не зная о ней из-за отсутствия симптомов, соответственно и не получают никакого лечения. Более того (!) далеко не все пациенты с тромбозом глубоких вен имеют выраженную клиническую картину. При этом только 17% пациентов с ХВН (по данным Минздрава Украины) получают лечение в специализированных клиниках. То есть более 80% больных с нарушением венозного кровотока наблюдаются и получают лечение в других местах: в непрофильных отделениях больниц или лечатся самостоятельно, получив (в лучшем случае) консультацию в аптеке.

Понятие ХВН объединяет несколько патологий

• Варикозная болезнь – из-за потери эластичности стенок сосудов и вен, она проявляется варикозным расширением:
• вен нижних конечностей (варикоз: длительное расширение поверхностной вены ≥ 3 мм в вертикальной позиции),
• вен прямой кишки (геморрой),
• вен яичка (варикоцеле);
• Посттромботический синдром (ранее синдром тяжелых ног) – осложнение, связанное с застоем крови, вызвавший тромбоз;
• Первичная недостаточность венозных клапанов;
• Компрессионные синдромы – возникает из-за поражения (сдавливания) подколенной вены медиальной головкой икроножной мышцы, или бедренной или подвздошной вен.

Почему возникает ХВН?

Сегодня выделяют шесть основных этиологических факторов заболевания:

• генетическая предрасположенность;
• особенности профессиональной деятельности (длительное статическое положение стояния/сиденья);
• малоподвижный образ жизни;
• избыточная масса тела;
• изменения во время беременности;
• понижение эластичности стен сосудов через возраст.

Факторы риска развития ХВН: что мы можем корректировать, а что нет

Мифы и правдивые утверждения о хронической венозной недостаточности

Миф №1. «Лечение вен – это только коррекция эстетических/косметических проблем».

Эти косметические изменения – верхушка айсберга. Ведь речь идет о хроническом заболевании, которое в отсутствие своевременной адекватной терапии может привести к хронизации боли и отека, венозным язвам.

Миф №2. «Сеточки-паутинки на ногах – это чисто косметическая проблема».

Такие новообразования (телеангиэкстазии) – это разновидность поврежденных капилляров: они расширяются и наполняются кровью, проступая через кожу в виде сеточек, звездочек и т.д. Кроме паутинки (сосудистой сетки), они могут выглядеть как пятнистые/точечные, линейные, звездчатые (паукообразные), древовидные.

Выявление телеангиэкстазий требует немедленного обращения к врачу, ведь они могут являться единственным проявлением заболевания вен.

Миф №3. «Компрессионный трикотаж (чулки и т.п.) лечит заболевание вен».

Это только инструмент для симптоматической терапии, которая может уменьшить боль и отек.

Миф №4. «Женщинам следует обращаться к флебологу уже после рождения детей».

Это большое заблуждение. Только раннее начало лечения может гарантировать его успешность, причем на 98%! Современные подходы к фармакотерапии ХВН подразумевают скрининговые обследования женщин еще до наступления беременности. Как правило, эта рекомендация от врачей-гинекологов, поскольку женщины чаще мужчин страдают этой патологией. Кроме того, своевременное выявление и медицинское вмешательство позволяют избежать многих осложнений во время беременности и в послеродовой период.

Миф №5. «У мужчин не бывает варикоза».

На самом деле до 40% мужчин в возрасте до 60 лет имеют ХВН. Но мужчины, в отличие от женщин, более склонны игнорировать эту проблему и не обращаются за помощью. Напрасно, ведь ХВН, как и любое другое хроническое заболевание, прогрессирует.

Лечение хронической венозной недостаточности

Алгоритм лечения хронических венозных заболеваний нижних конечностей, по рекомендациям Европейского общества сосудистой хирургии (ESVS) 2022 года, включает различные подходы.

Консервативное лечение:

• применение компрессионного трикотажа с целью поддержания давления в голеностопном суставе ≥ 60 мл рт.ст.;
• применение веноактивных препаратов (содержащих биологически активные вещества горькокаштана конского, которые способны улучшать венозный тонус и принадлежат к группе веноконстрикторов).

Но поскольку речь идет о хроническом заболевании, следует понимать, что оно требует пожизненной терапии. Поэтому препараты назначаются повторяющимися ежегодными курсами.

Модификация образа жизни (кроме фармакотерапии, это обязательная составляющая лечения ХВН):

• физическая активность (лучше на свежем воздухе), адекватная возрасту и общему состоянию здоровья;
• контроль веса;
• здоровое питание;
• отказ от обуви с высоким каблуком (выше 5-7 см).

Фитоангиопротекторы против ХВН

ТОП 3 направления лечения ХВН

Фармакологическая коррекция ХВН сегодня держится на 3 китах:

• максимальная коррекция факторов риска;
• эластичная компрессия;
• флебопротекторы.

Как выбрать эластичную компрессию

Эффекты эластичной компрессии:

• снижение патологической венозной емкости нижних конечностей;
• улучшение функциональной способности относительно недостаточного клапанного аппарата из-за уменьшения диаметра вены, вследствие чего возрастает скорость кровотока;
• рост обратного всасывания тканевой жидкости в венозном колене капилляра, а в артериальном – снижение фильтрации за счет повышения тканевого давления;
• увеличение фибринолитической активности крови за счет более интенсивного синтеза тканевого активатора плазминогена, что крайне важно для предотвращения тромботических осложнений ХВН.

Флебопротекторы

Современные венотоники в большей степени представлены растительными флавоноидами. За открытие и исследование флавоноидов (в частности, диосмина, выделенного из кожуры лимона) американский биохимик венгерского происхождения, фармаколог и доктор медицины Сент-Дьердьи (Szent-Györgyi) получил Нобелевскую премию в области физиологии и медицины:

• Кумарины (α-бензопироны);
• Флавоноиды (гамма-бензопироны: гесперидин, диосмин, рутин, эскулин);
• Сапонины (эсцин, экстракты конского каштана, гинко билоба);
• Венотоники синтетического происхождения или комбинированные препараты (кальция добезилат, трибеназон, нафтазон, бензарон).

Относительно клинической эффективности флеботоников разных групп, по данным Кокрановского обзора, она подобна, а вопрос ее уточнения, требует дальнейших исследований.

Современные флеботропные препараты обладают поливалентным механизмом действия:

• стимулируют лимфоотток,
• оказывают противовоспалительное действие,
• проявляют антиоксидантную активность,
• улучшают гемореологию,
• стабилизируют эндотелий.

Фармакологические эффекты флавоноидов. Диосмин

• Усиливает сосудосуживающее действие норадреналига на венозные стенки (именно из-за снижения влияния норадреналина, венозные стенки теряют тонус). Это увеличивает отток и понижает венозное гипердавление.
• Улучшает лимфодренаж из-за увеличения частоты и интенсивности сокращений лимфатических сосудов.
• Уменьшает проницаемость капилляров и увеличивает их резистентность путем улучшения микроциркуляции.
• Угнетает адгезию, миграцию и активацию лейкоцитов на капиллярном уровне. Это приводит к уменьшению высвобождения воспалительных медиаторов.

Диосмин или гесперидин: лучше вместе?

Флавоноиды способны эффективно ингибировать воспаление, повышая тонус вен. В свою очередь, это уменьшает венозный стаз, из-за которого в условиях гипоксии и происходит активация лейкоцитов и их адгезия к венозной стенке. Таким образом, выделение медиаторов воспаления не только кровью, но и сосудистой стенкой. Так возникает воспаление, из-за которого увеличивается проницаемость эндотелия и патогенетическое ремоделирование сосудистой стенки.

Флавоноиды, в частности диосмин, изменяют этот сценарий, способствуя нормализации проницаемости капилляров и оказывая ангиопротекторное действие. В конце концов, путем приведенных механизмов диосмин и другие флованиды предотвращают патологическое ремоделирование сосудистой стенки, что также способствует улучшению реологических свойств крови – антиагрегантного эффекта, что способствует уменьшению тканевой гипоксии.

Гесперидин – флаваноновый гликозид, содержащийся в белом внутреннем слое цитрусовых кожиц, способствует также:

• проявления спазмолитического действия,
• расширению сосудов,
• активации выработки коллагена,
• улучшение свойств тканей и состава крови.

Следовательно, наибольшего эффекта можно ожидать от применения комбинированных препаратов, например комбинации диосмин. + гесперидин. Именно в комбинации эти действующие вещества обеспечивают при ХВН уменьшение и устранение симптомов заболевания в монотерапии.

Такое консервативное лечение показано (по рекомендациям ESVS-2022) как пациентам, не имеющим показаний к хирургическому лечению, так и тем, кто хирургическое вмешательство и в послеоперационном периоде.

Другими словами, на любой стадии заболевания и при любой тактике лечения (консервативное/хирургическое) применение венотоников и флебопротекторов признано целесообразным.

Эту позицию поддерживает и доказательная медицина. В таблице приведено резюме 2014 года по использованию веноактивных препаратов, согласно GRADE системе (это система классификации, оценки, разработки и экспертизы рекомендаций).

Таким образом, на украинском фармацевтическом рынке есть немало препаратов для лечения ХВН: разных фармацевтических форм, от разных производителей, оригинальных и генерических, комбинированных и т.д. Но поскольку речь идет о хроническом заболевании, требующем лечения в течение всей жизни, выбор в пользу именно фитопрепаратов очевиден, ведь благодаря наличию биологически активных веществ в своем составе они мягко влияют на организм, имеют низкое побочное действие и высокую биодоступность.