Кортикостероиды в ревматологии: все градации по шкале «любовь – ненависть»

Ни для кого не новость, что длительное использование глюкокортикоидов может быть связано с множеством неблагоприятных исходов. Но без них – никак.

«Наши друзья и наши враги»: так сейчас относятся к этому классу препаратов западные ревматологи, которые продолжают бороться с нерациональным использованием кортикостероидов.

Отказ от длительного использования глюкокортикоидов затронул все области ревматологии, и на то есть веская причина: длительное применение таких лекарств может быть связано с множеством неблагоприятных исходов.

Однако полного \ тотального отказа от стероидов, скорее всего, никогда не произойдет, поскольку они решают определенные проблемы, с которыми могут справиться только немногие препараты других групп.

Все еще нужны

С таким количеством потенциальных побочных эффектов у многих ревматологов возникает вопрос, зачем вообще продолжать их использовать.

«Стероиды — наш друг и наш враг. Они могут быстро вытянуть из беды и спасти жизни, но длительное использование связано с неприемлемыми медицинскими проблемами, повреждением органов и преждевременной смертью» — объясняет доктор Джоан Меррилл, член Программы артрита и клинической иммунологии в Фонде медицинских исследований Оклахомы. Доказательства его словам нетрудно найти в клинических руководствах и рекомендациях, в том числе в рекомендациях Американского колледжа ревматологов (ACR).

Как уже говорилось, одна из причин «популярности» стероидов заключается в том, что они действуют быстро – они спасают пациентов во время обострений или неожиданных экстремальных осложнений.

Однако это не единственная причина, по которой эти лекарства остаются неотъемлемым компонентом ревматологической помощи: есть редкие заболевания, при которых стероиды являются единственным вариантом лечения. Может быть, лучшие варианты и существуют – но их еще не нашли, да и особо не ищут, поскольку такие диагнозы формируют не самый привлекательный рынок.

До тех пор, пока не будут найдены эффективные и доступные альтернативы для каждого заболевания, ревматологам придется продолжать непростые отношения с этими препаратами.

А с появлением огромного количества документов и данных, подтверждающих пользу снижения доз стероидов по всем направлениям, возникает вопрос о том, зачем и когда использовать такие препараты.

По словам западных специалистов, ответ на вопрос о том, стоит ли применять кортикостероиды, зависит от того, насколько быстро нужно действовать. При отсутствии жизнеугрожающих состояний можно назначать иммуносупрессант.

Кортикостероиды в ревматологии: главное – быстродействие

Если есть одна «железобетонная» причина для использования стероидов – она связана с быстрым началом действия лекарства.

Большинству иммуносупрессантов, используемых в ревматологии, таких как метотрексат или циклофосфамид, нужно несколько недель, чтобы достичь максимума эффективности. Стероиды же срабатывают в течение нескольких часов. Это быстрое начало действия является единственным способом контролировать значительные, опасные для жизни осложнения, такие как легочное кровоизлияние в результате васкулита или почечная недостаточность как осложнение волчанки.

Кортикостероиды в ревматологии. Смена терапевтических стратегий

Пока что сообщество ревматологов продолжает изучать варианты щадящего использования кортикостероидов.

В 2021 году ACR обновил свои руководящие принципы по ревматоидному артриту, чтобы сделать эту тактику центральным элементом терапии РА. Вместо того чтобы начинать лечить недавно диагностированных пациентов кортикостероидами, было принято решение о стандартном начале применения обычного базисного противоревматического препарата, модифицирующего течение болезни (DMARD) — без длительного курса глюкокортикоидов. Теперь это стандарт ведения для пациентов с умеренной и высокой активностью заболевания, наивных к DMARD.

По мнению американских ревматологов, начало работы с базисных противоревматических препаратов, модифицирующих течение болезни, гарантирует, что «пациент не окажется на месяцах и месяцах глюкокортикоидов просто потому, что они выполняют работу, которую может выполнять другой препарат».

Был достигнут прогресс в безопасном лечении некоторых других заболеваний, таких как системная красная волчанка – там также сокращают использование кортикостероидов или даже исключают их из схем терапии.

В обновлении от 2019 года совместных рекомендаций EULAR (Европейская лига по борьбе с ревматизмом) и Европейской ассоциации диализа и трансплантации для лечения волчаночного нефрита, опубликованных в Annals of the Rheumatic Diseases, также подчеркиваются неблагоприятные последствия долгосрочной стероидной терапии. Авторы рекомендаций считают, что более низкая начальная доза глюкокортикоидов, определяемая как 0,5 мг / кг / день, может быть столь же эффективной, как и более высокая доза.

Положительным моментом этих обновленных руководств является то, что они повышают осведомленность о побочных эффектах кортикостероидов. Отрицательные моменты могут заключаться в том, что врачи почувствуют себя обязанными «сужать» стероиды быстрее, чем это уместно клинически в конкретном случае.