Лечение острого бронхита

О кашле как симптоме и о бронхите, основным симптомом которого является кашель, рассказывает доктор медицинских наук, профессор кафедры фтизиатрии и пульмонологии НУОЗ имени П.Л.Шупика, президент Ассоциации аллергологов Украины Сергей ЗАЙКОВ.

Кашель – главный симптом бронхита. Но не только бронхита

Кашель – это сложный рефлекторный акт, являющийся частью комплекса очистительно-защитных реакций органов дыхания.

По механизму реализации кашель делят на центральный и периферический.

По характеру – сухой и влажный (продуктивный или непродуктивный).

По продолжительности – острый (до 3 недель), подострый (до 8 недель), хронический (более 8 недель).

В общем, кашлять – это нормально, в среднем человек кашляет до 20 раз в сутки, не обращая внимания на это. А вот курильщики или люди, находящиеся рядом с открытым пламенем (печное отопление, камин и пр.) кашляют чаще.

Также следует помнить, что под маской кашля могут скрываться многие разнообразные заболевания.

Так или иначе, кашель – это не болезнь, а лишь симптом, возникающий в ответ на:

• раздражение (например, дымом);
• респираторную инфекцию;
• попадание постороннего тела в дыхательные пути;
• коклюш;
• гастроэзофагальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ);
• хроническую болезнь легких;
• серную пробку;
• внелегочную патологию (опухоли средостения, аневризмы аорты, кардиопатология, синусит и др.);
• сихогенный фактор.

Как действовать фармацевту

Когда в аптеку обращается пациент или его представитель с жалобой на острый кашель, следует уточнить сколько он длится, применялись ли уже какие-то лекарственные средства и нет ли угрожающих симптомов, требующих немедленного обращения к врачу:

• кашель длится более недели и усиливается;
• кашель + стойкое (от 2 недель) повышение температуры (37,5-38˚С);
• кашель + высокая температура (38-39˚С) свыше 2 недель;
• кашель + одышка, боль в грудной клетке во время дыхания;
• кашель + густая мокрота зеленого оттенка или с примесями крови;
• кашель + приступы удушья, общая слабость, снижение массы тела;
• кашель + обильное потоотделение, лихорадка;
• кашель внезапный;
• кашель + изменение голоса;
• кашель сильный, приступ не утихает больше часа.

Посоветуйте обратиться к врачу также, если симптоматическое лечение более двух суток не улучшает состояние пациента – кашель сохраняется/усиливается.

Также следует знать, что у детей после перенесенного ОРВИ кашель может длиться от 4 до 6 недель, но лечение этих «остаточных явлений» у ребенка лучше согласовать с педиатром.

Согласно Протоколу фармацевта «Симптоматическое лечение кашля», самолечение кашля возможно в случаях:

• ОРЗ (острых респираторных заболеваний);
• ларингита;
• трахеита;
• при вдыхании раздражающих веществ (если общее самочувствие человека удовлетворительное);
• на начальных стадиях острого бронхита.

Безрецептурные лекарства для симптоматического лечения кашля

• Муколитические средства прямого действия: Ацетилцистеин.
• Муколитические средства непрямого действия: Амброксол, Бромгексин, Карбоцистеин.
• Муколитические средства экспекторанты: Алтея лекарственная, Гвайфенезин, Листья эвкалипта, Подорожник большой, Корень солодки, Листья плюща, Трава тимьяна; комбинированные лекарственные средства растительного происхождения
• Ненаркотические противокашлевые средства: Бутамират, Глауцин, Окселадин, Преноксдиазин.

Острый бронхит: возбудители и распространенность

Идентифицировать возбудитель острого бронхита (ОБ) удается у 30-50% пациентов. Чаще всего ОБ вызывают вирусы (85-95% случаев): парагриппа, гриппа, респираторно-синцитиальный вирус (RSV), риновирусы и аденовирусы. А вот коронавирус – изредка.

Тип вируса может подсказать сезон. Так, известно, например, что:

• в осенний период активны вирусы парагриппа и риновирус,
• зимой будут распространяться вирусы гриппа, RSV и коронавируса,
• весной – парагрипп и RSV,
• аденовирус циркулирует круглогодично.

Бактерии вызывают около 5–10% случаев ОБ. Интересно, что чаще всего это нетипичные для болезней органов дыхания представители: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae и Bordetella pertussis. А вот типичные респираторные возбудители: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis – очень редко.

Около 1% ОБ могут вызвать неинфекционные причины:

• ингаляция аллергенов в быту или на работе,
• курение табака или марихуаны,
• вдыхание аммиака и других воздушных поллютантов.

Триггерами развития ОБ могут быть:

• физические факторы – сухой, холодный воздух;
• химические факторы – раздражители из атмосферного воздуха (аммиак, сероводород, никотин, диоксин серы, пары хлора, окиси азота, бытовая/промышленная пыль);
• нарушение механизмов мукоцилиарного клиренса (приобретенного/врождённого);
• патология клеточного и гуморального иммунитета;
• хронические инфекционные очаги в носоглотке (тонзиллиты, синуситы, аденоидные вегетации);
• аспирационный синдром.

Поскольку вирусы, вызывающие острый бронхит, почти весь год циркулируют в популяции, этот недуг занимает одно из ведущих по частоте заболеваний мест среди других болезней органов дыхания – треть в общей структуре болезней органов дыхания, 33-45 случаев на 1000 человек в год. В среднем, люди пропускают 2-3 рабочих дня из-за ОБ.

И это несмотря на давно известный факт: только 6-10% острых респираторных болезней вызывают бактерии. Поэтому не следует спешить с назначением АБ, помня о возможных последствиях:

• дисбиоз, диспепсия;
• антибиотик-ассоциированная диарея;
• химиорезистентность;
• суперинфекция (повторное заражение теми же микроорганизмами в то время, когда первичная инфекция продолжает существовать);
• медикаментозная аллергия;
• иммуносупрессия;
• кардио-, гепато- и нефротоксичность;
• увеличение затрат на лечение и пр.

Диагностика острого бронхита

Клиническая картина: кашель – главный симптом ОБ. При типичном течении заболевания кашель длится 1-3 недели. Болевой синдром в грудной клетке и брюшной стенке обусловлен этим продолжительным надсадным сухим кашлем.

Позже сухой кашель переходит в продуктивный – появляется отхождение мокроты слизистой или слизисто-гнойной.

Это может сопровождаться еще и симптомами поражения верхних дыхательных путей (ринорея, першение и боль в горле, осиплость голоса).

При обструктивном бронхите у пациента появляется одышка, затрудненное дыхание, синдром шумного дыхания: удлиненный выдох со свистом (wheezing), слышимый на расстоянии.

При этом у пациента не должно быть признаков хронического риносинусита, БА, ХОБЛ, ГЭРБ.

Иными словами, ОБ, в известной степени, является диагнозом исключения.

Дополнительные обследования:

• гемограмма (обычно в норме),
• рентгенологическое обследование ОГК (только для исключения пневмонии),
• микробиологическое исследование мокроты – не рекомендуется.

Дифференциальный диагноз ОБ проводят с пневмонией; обострением хронического бронхита и ХОБЛ; коклюшем; туберкулезом бронхов, легких;

профессиональными заболеваниями; аллергией (кашлевой вариант интермитирующей формы БА); хроническим риносинуситом (в т.ч. аллергическим); гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ).

Лечение острого бронхита

Лечебная тактика основывается на трех основных позициях:

• наблюдение и выжидающая тактика,
• симптоматическое лечение,
• антибиотикотерапия (только по четким показаниям).

Неправильное лечение может привести к нежелательным последствиям (в т.ч., связанным с нерациональной антибиотикотерапией):

• бактериальные коинфекции – пневмония;
• вирусные коинфекции – пневмония;
• хронизация процесса;
• рецедивирующий бронхит или астма.

Общие рекомендации включают:

• достаточную гидратацию (1,5-2 физиологических объема);
• щадящий режим и диета;
• отказ от курения (пассивного в т.ч.);
• соблюдение личной гигиены (мытьё рук и пр.);
• недопустимость рутинного назначения антибиотиков, если только состояние пациента не расценивается как тяжелое или он имеет высокий риск осложнений; также у детей при подозрении на коклюш;
• использование противовирусных ЛС только при тяжелом течении ОБ, поскольку они эффективны только в первые 2-3 суток от начала заболевания;
• консультация врача (при необходимости).

Когда применяют антибиотикотерапию при ОБ у взрослых:

• тяжелое общее состояние пациента;
• подозрение на пневмонию;
• высокий риск осложнений из-за сопутствующих заболеваний (тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, болезни почек, печени и пр.);
• лица ˃ 65 лет с ≥ 2 критериев или ˃ 80 лет с ≥ 1 критериями:
• госпитализация в течение последнего года,
• сахарный диабет 1 или 2 типа,
• хроническая сердечная недостаточность в анамнезе, тяжелые неврологические нарушения,
• прием системных кортикостероидов и иммуносупрессантов.

Когда применяют антибиотикотерапию при ОБ у детей:

• при подозрении на коклюш;
• возраст до 6 месяцев жизни;
• тяжелое течение ОБ (нейротоксикоз и др.);
• наличие отягощенного преморбидного фона (родовая травма, недоношенность и пр.);
• наличие активных хронических очагов инфекции (тонзиллит, отит и др.);
• подозрение на присоединение бактериальной инфекции:
• лихорадка ˃ 39˚С;
• общая слабость, вялость;
• отказ от еды;
• выраженная интоксикация;
• асимметрия хрипов;
• лейкоцитоз, учащенная СОЭ. 

Альтернативой антибиотикам могут быть препараты на растительной основе (например, содержащие экстракты пеларгонии очитковой или плюща и др.). Механизм действия таких средств многофакторный – они снижают тяжесть симптомов заболевания, ускоряют выздоравливание и оказывают иммуномоделирующее и антибактериальное действие.

Профилактика острого бронхита

• предотвращение и эффективное лечение ОРВИ;
• устранение действия различных раздражителей слизистой оболочки бронхов (загазованность, пыль и пр.), отказ от курения, борьба с алкоголизмом и наркоманией;
• своевременная санация очагов инфекции (прежде всего в носоглотке), налаживание нормального носового дыхания;
• закалки;
• предотвращение нерационального применения антибиотиков, которые не ускоряют выздоровление и не предотвращают развитие инфекции.