«Glass-Steagall для медицини» та «перетворити на пил»: чому у США одночасно зійшлися ліві й праві проти PBM та вертикально інтегрованих фармгігантів

Це не «черговий політичний шум». Тема PBM (посередник, який від імені страховиків адмініструє «аптечні» пільги, фактично визначаючи, які ліки та за якою ціною/умовами потрапляють до пацієнта) і вертикальної інтеграції вже має під собою офіційні розслідування та звіти регуляторів, які прямо описують механіки завищення вартості, непрозорих націнок і тиску на незалежні аптеки. 

Дві точки входу: Александрія Окасіо-Кортес б’є по «захопленню» пацієнта, Мерфі — по відмовах і «вимаганню»

Александрія Окасіо-Кортес: «captive strategy» та ідея «Glass-Steagall для охорони здоров’я»

На слуханнях у підкомітеті з питань здоров’я (Energy & Commerce) Окасіо-Кортес публічно атакувала модель, яку називає «captive strategy»: коли пацієнта «ведуть» по ланцюжку сервісів однієї групи (страхування → PBM → аптека/клініка), і це працює на маржу корпорації, а не на вибір і ціну для людини. 

Її політична рамка — аналог банківського акту Glass-Steagall: розвести за різними «коробками» ті частини системи, які сьогодні породжують конфлікт інтересів (страхування, управління аптечними виплатами, аптеки/доставка, клініки тощо). Саме тому Александрія Окасіо-Кортес говорить не стільки про «підкрутити правила», скільки про структурне розділення. 

Мерфі: «8 відмов» і фраза, яка стала заголовком

У той самий день топ-керівники найбільших гравців (зокрема CVS, UnitedHealth, Cigna, Elevance) пройшли багатогодинні слухання в Ways & Means. Американські медіа описують день як «публічне побиття» CEO за відмови у покритті, консолідацію та надвисокі компенсації. 

Грег Мерфі — практикуючий уролог — зайшов у дискусію з позиції «я бачив це зсередини». Він заявив, що навіть йому довелося пройти через вісім відмов, перш ніж отримати потрібний препарат, і кинув у зал фразу: якби міг — «перетворив би вас на пил» і «перезапустив конкуренцію». 

Чому саме CVS опинився в центрі удару

CVS — один із найзручніших «символів» для Конгресу, бо на ньому видно майже всі ключові вузли американської системи в одному периметрі. Саме це дозволяє політикам (і лівим, і правим) робити простий висновок: коли одна група одночасно встановлює правила доступу до лікування і заробляє на виконанні цих правил, конфлікт інтересів стає системним.

CVS — це не «аптека», а «екосистема», яка охоплює весь шлях пацієнта

У випадку CVS в одному контурі поєднуються щонайменше такі ролі:

• Страховик (payer) — Aetna (страхові плани, зокрема в комерційному сегменті та Medicare-напрямах).
• PBM (посередник/адміністратор аптечних пільг) — CVS Caremark: впливає на формуляри, правила покриття, мережі аптек, умови відшкодування. Саме цю ланку Александрія Окасіо-Кортес називає ключовою в «замкненні» системи. 
• Аптечна мережа — найбільший ʼофлайнʼ канал, де пацієнт фізично отримує рецептурні препарати (і де можна ʼкерувати потокомʼ через мережеві правила).
• Specialty / delivery / mail — канали для дорогих і складних терапій та доставки (у США це критично, бо саме specialty-сегмент є одним із найбільш витратних і ʼрегульованихʼ через авторизації та маршрутизацію).
• Медичні сервіси/клініки — зокрема Oak Street Health як частина розширення у первинну ланку (що робить вертикальну інтеграцію ще «глибшою»). 

Саме через таку «універсальність» CVS зручний для публічного допиту: його можна показувати як приклад моделі, де фінансування + правила доступу + точка відпуску + медичний сервіс потенційно працюють як одна машина.

Ключова претензія, яку Александрія Окасіо-Кортес формулює максимально просто: CVS вибудовує ʼcaptive strategyʼ — стратегію, коли пацієнта ʼпідштовхуютьʼ отримувати послуги в межах тієї ж корпоративної групи. 

У перекладі на механіку ринку це виглядає так:

• Правила покриття (що саме і на яких умовах оплатить план) можуть стимулювати пацієнта йти ʼтуди, де вигідно групіʼ.
• Мережеві налаштування (preferred/non-preferred аптеки, різні доплати) можуть робити ʼсвоюʼ аптеку найпростішим або найвигіднішим вибором.
• Дані та маршрути (в межах екосистеми) дають додатковий важіль — від маркетингу й утримання до оптимізації маржі на кожній ланці.

Це і є те, що політики називають структурним конфліктом інтересів: група одночасно ʼсуддяʼ (правила) і ʼгравецьʼ (канал і заробіток).

PBM простими словами: що вони роблять і де «заряджена» проблема

PBM (pharmacy benefit manager) — посередник, який від імені страховика/плану:

• формує формуляри (що покривається),
• домовляється про знижки/ребейти з виробниками,
• визначає умови для аптек (мережі, компенсації),
• адмініструє рецептурні виплати.

У теорії це має «вибивати» нижчу ціну. На практиці регулятори й законодавці все частіше кажуть про інше: непрозорі стимули, коли заробіток PBM залежить від того, який саме препарат і через який канал проходить.

FTC (Federal Trade Commission — це Федеральна торгова комісія США, незалежний регулятор, який контролює конкуренцію та захист споживачів і розслідує антиконкурентні практики (зокрема у фармринку та діяльності PBM) у своїх проміжних звітах прямо пише про ризики, які виникають через концентрацію й конфлікти інтересів, а також про те, як умови PBM можуть бити по незалежних аптеках. 

Другий звіт FTC (2025) окремо підсвічує великі націнки на життєво важливі препарати і механіки, які можуть збільшувати витрати. 

Паралельно Конгрес (через наглядові матеріали) описує spread pricing — ситуацію, коли PBM виставляє платнику більше, ніж компенсує аптеці, а різницю залишає собі. 

Що реально можуть зробити у США: 4 пакети змін, які читаються між рядків

Пакет А. «Glass-Steagall логіка»: структурне розділення

Найрадикальніший шлях: обмежити/заборонити певні комбінації володіння (наприклад, коли страховик одночасно контролює PBM і аптечний канал). Плюс — зменшення конфлікту інтересів. Мінус — шалений опір лобі й складність імплементації.

Пакет B. Прозорість і заборона «тіньових» доходів

Йдеться про правила, які змушують PBM і страхові компанії показувати, звідки реально беруться їхні заробітки— і прибирають схеми, через які гроші ʼосідаютьʼ у посередників замість того, щоб знижувати ціну для платника та пацієнта.

Що саме мається на увазі:

• Розкриття реальних ребейтів і комісій: хто, скільки і за що отримує від виробників та інших учасників ланцюга.
• Pass-through (передача знижок): зобов’язання передавати знижки/ребейти платнику (страховику/роботодавцю) або прямо в ціну для пацієнта, а не залишати їх як прибуток посередника.
• Аудит spread pricing: перевірка практики, коли PBM виставляє платнику одну ціну, а аптеці платить меншу, і різницю залишає собі.
• Єдині стандарти контрактів із аптеками: прозорі умови, зрозумілі правила відшкодування, мінімізація «каральних» або непрогнозованих пунктів для незалежних аптек.

Цей напрям найбільш технічний і «про правила гри», тому його часто обговорюють у контексті розслідувань і рекомендацій FTC та регуляторних звітів.

Пакет C. Припинення «скеровування» пацієнтів: свобода вибору аптеки та каналу (офлайн/онлайн/доставка)

Політична ідея — менше примусу, більше конкуренції між аптеками, менше «закритих мереж», де виграє афілійований бізнес групи.

Пакет D. Контроль практик, коли лікування затягують через відмови або вимогу попереднього погодження

Це «лінія» Мерфі як лікаря: зменшити адміністративні бар’єри, які перетворюють доступ до терапії на марафон із відмовами. Саме довкола цього на слуханнях звучало багато критики. 

Що це означає для фармвиробників, аптек і пацієнта

Якщо тренд піде за сценарієм прозорості (B/C):

• виробникам стане складніше «грати» ребейтами в непрозорих формулярах;
• PBM втратять частину маржі з «невидимих» джерел — заробітків, які не видно пацієнту, часто не прозорих навіть для платника (роботодавця/страховика), бо вони заховані всередині контрактів і розрахунків;
• незалежні аптеки можуть отримати більше шансів виживати (FTC прямо підсвічує їхню вразливість). 

Якщо раптом підуть у структурне розділення (A):

• ринок може перейти в період великої перебудови контрактів і ланцюгів;
• на ринку стане більше компаній, які працюють прозоро і не заробляють на прихованих схемах;
• короткостроково — турбулентність, довгостроково — шанс на іншу конкуренцію.

Чому це важливо читати Україні (і що саме «забрати» в роботу)

Для України ця історія цінна не «копіюванням законів», а логікою конфлікту інтересів:

• коли один гравець одночасно впливає на правила доступу (що і як оплачується/відшкодовується) і на канал продажу, виникає спокуса керувати ринком «під себе»;
• непрозорі «маркетингові» або «сервісні» платежі в ланцюгу завжди ризикують перетворитися на приховану націнку;
• найпершими страждають пацієнт (ціна/доступ) і малий гравець (незалежна аптека/малий провайдер).

Тобто американський кейс — це готовий набір питань для українських дискусій про конкуренцію, прозорість, роль посередників і правила гри.

Чому Окасіо-Кортес + Мерфі — це сигнал, а не епізод

Коли прогресивна демократка говорить про «розлам монополій», а республіканець-лікар розповідає про «8 відмов» і кидає «turn you into dust», — це означає, що суспільне терпіння до непрозорих посередників і гігантських інтегрованих груп закінчується. 

Наступний крок — чи перетвориться це на законодавство. Але навіть до законів ринок уже реагує: тема PBM і вертикальної інтеграції остаточно вийшла з «професійного чату» в головний політичний порядок денний — і в США, і потенційно як приклад для інших країн.