Синдром важких ніг при хронічній венозній недостатності: сучасні підходи до лікування

Оцінки поширеності цієї комплексної патології суттєво варіюють: від 40% до 73% у жінок та від 20% до 56% у чоловіків. До встановлених факторів ризику належать старший вік, жіноча стать, ожиріння, вагітність, тромбоз глибоких вен в анамнезі та тривале перебування у вертикальному положенні. Водночас відносний внесок генетичних факторів досі повністю не зʼясований. Повногеномне дослідження ідентифікувало 855 нуклеотидних поліморфізмів та 30 незалежних генетичних варіантів, асоційованих із варикозним розширенням вен.

Діагностичний алгоритм

Клінічна картина у вигляді відчуття важкості в ногах, набряків та трофічних змін шкіри часто відображає багаторічне прогресування захворювання.

Класифікація CEAP – міжнародний стандарт, який застосовується для опису стану пацієнтів із хронічними захворюваннями вен. CEAP доповнює діагностичний алгоритм, що базується на клінічному обстеженні та дуплексному скануванні.

Система CEAP базується на чотирьох категоріях оцінки: клінічній (C), етіологічній (E), анатомічній (A) та патофізіологічній (P).

1. Клінічна класифікація (C — Clinical) – частина, яка описує зовнішні прояви хвороби:

·                   C0: Видимі або пальпаторні ознаки венозного захворювання відсутні, але пацієнт може скаржитися на важкість у ногах.

·                   C1: Телеангіектазії (судинні «зірочки») або ретикулярні вени (дрібні розширені вени до 3 мм).

·                   C2: Варикозно розширені підшкірні вени (діаметром понад 3 мм).

·                   C3: Набряк кінцівки, що не супроводжується трофічними змінами шкіри.

·                   C4: Трофічні зміни шкіри та підшкірної клітковини, зумовлені ХВН:

o       C4a: Гіперпігментація або венозна екзема (застійний дерматит).

o       C4b: Ліподерматосклероз (ущільнення шкіри) або біла атрофія шкіри.

·                   C5: Загоєна венозна виразка.

·                   C6: Активна венозна виразка.

·                   S / A: Додатковий індекс, де S (Symptomatic) означає наявність симптомів (біль, важкість), а A (Asymptomatic) — їх відсутність.

2. Етіологічна класифікація (E — Etiological) визначає походження захворювання:

·                   Ec: Вроджене (Congenital) захворювання.

·                   Ep: Первинне (Primary) — з нез’ясованою причиною (часто пов’язане з генетичними факторами).

·                   Es: Вторинне (Secondary) — виникає внаслідок відомих причин, наприклад, після тромбозу глибоких вен (посттромботичний синдром).

·                   En: Етіологічна причина не ідентифікована.

3. Анатомічна класифікація (A — Anatomical) вказує на локалізацію патологічного процесу:

·                   As: Поверхневі вени (Superficial).

·                   Ap: Перфорантні вени (Perforating).

·                   Ad: Глибокі вени (Deep).

·                   An: Анатомічні зміни не виявлені.

4. Патофізіологічна класифікація (P — Pathophysiological) описує характер порушення кровотоку, що виявляється під час дуплексного сканування:

·                   Pr: Рефлюкс (Reflux) — зворотний потік крові через патологію клапанів.

·                   Po: Обструкція (Obstruction) — блокада (наприклад, тромбом).

·                   Pr,o: Поєднання рефлюксу та обструкції.

·                   Pn: Патофізіологічні зміни не виявлені.

На етапі первинної медичної допомоги першочерговим завданням є диференціювання ХВН від інших причин набрякового синдрому — зокрема серцевої недостатності та побічних ефектів медикаментозної терапії. Набряки можуть бути не лише наслідком ХВН або СН, а й прямою побічною дією ліків (особливо антагоністів кальцію та НПЗЗ).

Структуроване клінічне обстеження у поєднанні з дуплексним ультразвуковим скануванням судин формує основу для прийняття терапевтичних рішень. Ідентифікація сегмента з рефлюксом має критичне значення для вибору відповідного класу компресії.

Компресійна терапія як базис

Компресійна терапія залишається золотим стандартом лікування хронічної венозної недостатності. Доказова база свідчить, що навіть помірний тиск у діапазоні 20–30 мм рт. ст. забезпечує значне полегшення симптомів у більшості пацієнтів із неускладненою ХВН. Тиск понад 30 мм рт. ст. рекомендований для загоєння виразок, однак характеризується низькою переносимістю.

Кожен етап прогресування ХВН потребує різного рівня механічної підтримки для компенсації венозного тиску.

Вибір класу компресії за стадіями CEAP

Класи C0s та C1 (субʼєктивні симптоми та судинні «зірочки»). Рекомендовано профілактичний або I клас компресії (15–21 мм рт. ст.). Мета – забезпечити полегшення відчуття важкості (власне, провідного симптому синдрому важких ніг) та запобігти прогресуванню.

Клас C2 (варикозне розширення вен). Рекомендовано II клас компресії (23–32 мм рт. ст.). Мета – компенсація клапанної недостатності, усунення рефлюксу в поверхневих венах та запобігання набрякам.

Клас C3 (стійкий набряк). Рекомендовано II або III клас компресії (30–40 мм рт. ст.). Мета – механічне витіснення рідини з інтерстиціального простору та стимуляція лімфатичного відтоку.

Класи C4 та C5 (трофічні зміни та загоєні виразки). Рекомендовано III клас компресії (34–46 мм рт. ст.). Мета – максимальне зниження венозної гіпертензії для запобігання рецидиву виразок та уповільнення ліподерматосклерозу.

Клас C6 (активна венозна виразка). Рекомендовано III або IV клас (понад 40 мм рт. ст.), часто у вигляді багатошарових бандажів або спеціальних систем. Мета – створення екстремального тиску для швидкого загоєння дефекту.

Особливої обережності потребують пацієнти із захворюванням периферичних артерій та кісточково-плечовим індексом < 0,8. У таких випадках перед призначенням високого компресійного тиску (> 30 мм рт. ст.) необхідна оцінка артеріального статусу для забезпечення адекватної перфузії кінцівки.

Гостра серцева недостатність та тяжка периферична нейропатія (особливо при діабеті) — стани, що вимагають особливого нагляду при призначенні трикотажу.

За наявності кореляції між симптоматикою та даними дуплексного сканування можуть бути обґрунтованими інтервенційні втручання для усунення симптомів та сприяння загоєнню ран, зокрема, склеротерапія або флебектомія. Ендовенозна лазерна коагуляція (ЕВЛК) та радіочастотна абляція пріоритетні перед класичною хірургією.

Профілактика ускладнень

Для початку лікування хронічної венозної недостатності не слід очікувати розвитку венозних виразок гомілки. Раннє консультування щодо елевації кінцівок та послідовний догляд за шкірою для профілактики застійного дерматиту є обовʼязковими компонентами ведення пацієнтів.

Фармакологічні опції, зокрема венотоніки, можуть забезпечувати допоміжний ефект у окремих випадках, проте не замінюють механічної підтримки. Консервативне ведення ХВН потребує систематичного спостереження та тісної співпраці з пацієнтом. Пацієнти, які мають повний та сталий доступ до інформації про своє захворювання, демонструють суттєво кращу якість життя та нижчий ризик утворення виразок.

Проблема комплаєнсу

Критичним питанням залишається прихильність до лікування: значна частина пацієнтів припиняє компресійну терапію через труднощі із надяганням виробів. Використання допоміжних пристроїв для надягання або перехід на компресійний трикотаж низького тиску можуть покращити комплаєнс. Крім того, зниження маси тіла та цілеспрямовані вправи для гомілковостопного суглоба відіграють роль, яку часто недооцінюють.