Костянтин Косяченко: «Без зміни економічної моделі аптек повноцінна фармреформа в Україні не відбудеться»

Сьогодні багато говорять про реформу медицини. Чи достатньо уваги приділяється реформі фармації?

На жаль, поки що — недостатньо. Українська фармація зараз перебуває у критичній точці. Формально роль фармацевта у світі стрімко зростає: у розвинених країнах він стає клінічним консультантом, учасником медичної команди, фахівцем із безпеки фармакотерапії. А в Україні паралельно відбувається інший процес — спрощення, дерегуляція та поступова комерціалізація професії. Ми фактично стоїмо перед вибором: фармацевт — це медичний експерт чи просто продавець ліків?

І це вже не професійна дискусія. Це питання безпеки пацієнтів.

Наскільки ситуація справді критична?

Вона небезпечна тим, що ми поступово нормалізуємо самолікування як модель системи охорони здоров’я. Подивімося чесно: ліки продаються як звичайний товар, реклама стимулює надмірне споживання препаратів, а фармацевтична консультація часто зводиться до фрази: «Вам щось від кашлю?».

При цьому у світі 5–10% усіх госпіталізацій безпосередньо пов’язані з побічними реакціями або неправильним застосуванням ліків (за даними ЕМА). 

До 197 000 смертей щороку в ЄС фіксується через небажані реакції на прийом ЛЗ, значна частина — знову ж таки через неправильне їх використання. 

Україна ж сьогодні рухається в дуже суперечливому напрямку: з одного боку ми говоримо про клінічну роль фармацевта, а з іншого — допускаємо продаж ліків там, де взагалі немає фармацевта.

Ви маєте на увазі продаж ліків на АЗС?

Так, це дуже показовий кейс. Аргументи «за» зрозумілі: доступність, швидкість, допомога у віддалених районах. Але проблема в тому, що коли ліки продаються без консультації фахівця, система фактично перекладає відповідальність на пацієнта, який часто не має достатніх знань.

Результат — неправильне дозування, небезпечні комбінації препаратів, запущені хвороби через самолікування. І що особливо прикро — поступова девальвація самої професії фармацевта.

Але держава пояснює такі вимушені спрощення кадровим дефіцитом та умовами війни. 

Так, має місце і гострий дефіцит кадрів, і необхідність жорсткої оптимізації витрат.

Війна призвела до руйнування логістичних ланцюгів. Тож держава вимушена обирати парадигму «краще доступ до ліків без консультації, ніж відсутність доступу до них взагалі». Але тимчасові компроміси не повинні руйнувати систему в довгостроковій перспективі.

Наприклад, допуск медсестер до роботи в аптеках може частково закривати кадрові «дірки» в нинішніх складних умовах. Але фармацевт — це спеціаліст із фармакотерапії, взаємодій лікарських засобів, фармаконагляду, аналізу ризиків лікування. Таких знань і компетенцій не має медсестра. Якщо система почне вважати, що такі знання «необов’язкові», це дуже тривожний сигнал.

До того ж роль фармацевта постійно осучаснюється, це доводять приклади багатьох країн. 

Так, фармацевт став третім ключовим суб’єктом лікувального процесу (крім лікаря та пацієнта). 

Сучасний фармацевт — це не касир біля полиці з препаратами, а консультант з лікування, аналітик фармакотерапії, учасник мультидисциплінарної медичної команди, фахівець із профілактики та безпеки лікування. Тож у багатьох країнах фармацевти вакцинують пацієнтів, працюють у лікарнях, перевіряють призначення лікарів, контролюють взаємодії препаратів, а подекуди й мають право виписувати рецепти.

І головне — їм довіряють як медичним спеціалістам.

Чи готова до такого українська система, чи це озвучують лише на рівні побажань? 

Так, реалії далекі від бажаного. Лише 8 % фармацевтів регулярно консультують пацієнтів. Та найбільша проблема в тому, що українська модель фармації досі фінансово орієнтована на продаж. Аптека заробляє більше тоді, коли продає більше препаратів.

Однак медична логіка часто прямо протилежна: кращий результат — це коли пацієнт не купує зайвих ліків. 

Традиційна модель аптеки передбачає фокус на ліках: відпуск препаратів, контроль якості, виготовлення ліків в умовах аптеки.

Сучасна модель фокусується на пацієнтові (фармацевтична опіка, безпосередня участь у лікуванні, моніторинг терапії). Відтак у фармацевта з’являються нові функції: управління фармакотерапією, моніторинг побічних ефектів, взаємодія з лікарями, а також освітня роль. А головною місією стає оптимізація використання лікарських засобів.

Без зміни економічної моделі аптеки реформа буде неповною.

В чому полягає така зміна? 

Чинна модель є бізнес-орієнтованою. Дохід аптеки залежить від обсягу проданих препаратів. Наслідок — поліпрагмазія та стимулювання самолікування.

Інша модель – клінічно орієнтована, тобто дохід залежить від оплати за фахові фармацевтичні консультації. Наслідок – фармацевт фінансово зацікавлений не в кількості чеків та маржі, а в оптимізації терапії, тож і в здоров’ї пацієнта. 

У багатьох країнах фармпослуга не тільки оплачується, а й реімбурсується державою. Тому немає спокуси продати дорожчі ліки. Оплачується послуга — обслуговування рецепту. Вартість ліків ніяк не впливає на розмір оплати за послугу. Особливо, коли вартість ліків компенсує держава (наприклад, як в Україні за програмою «Доступні ліки») або страхова компанія. Пацієнт іде до аптеки, де працює професіонал-фармацевт. Часто це «сімейний» фармацевт, до якого пацієнти звертаються багато років.

Світ уже давно рухається до моделі: «фармацевтична опіка = медична послуга». Україна теж повинна до цього прийти.

Які конкретні кроки пропонуєте для реалізації таких змін? 

Перше — визнати фармацевта частиною системи охорони здоров’я, а не лише ритейлу. Закріпити його клінічний статус. 

Друге — ухвалити сучасний Закон «Про фармацевтичну діяльність». Потрібна юридична інтеграція фармацевта в систему охорони здоров’я. 

Третє — перейти від оплати за продаж до оплати за професійну послугу.

Необхідні й такі регуляторні зміни, як затвердження стандартів фармацевтичної опіки, а також жорсткий контроль OTC та самолікування (обмеження ризикових препаратів). Щодо рецептурних препаратів, важливий контроль за е-рецептами та повна інтеграція з eHealth. 

Сьогодні в Україні почали говорити про переваги такого рішення як двомодельна аптека. Чи реальні такі перспективи?

Двомодельна аптека – це сучасна концепція організації фармацевтичної допомоги, у якій аптеки поділяються на два різні типи, залежно від того, які функції вони виконують та які ліки відпускають. Це модель, яка може підвищити доступність ліків і безпеку для пацієнта одночасно.

 Перший тип аптек — «доступна фармація», вони орієнтовані на швидкий доступ до базових ліків. Але при цьому вони відпускають тільки безрецептурні препарати (OTC) і тільки обмеженого переліку, мають мінімальні вимоги до приміщення, можуть працювати на АЗС, у торгових центрах, і в них працює онлайн‑фармацевт, який може надати консультацію віддалено. 

Другий тип аптек — «клінічна фармація». Вони працюють з рецептурними препаратами та хронічними пацієнтами, надають фармацевтичну опіку, використовують CDSS (системи клінічної підтримки рішень), проводять медикаментозний супровід пацієнта. Таким чином двомодельна аптека створює баланс між масовою доступністю ліків та безпекою для пацієнта.

 Щодо перспектив  в Україні, двомодельні аптеки фактично вже існували. Були аптечні кіоски на вокзалах, на великих підприємствах тощо. Але від них відмовилися. На те було багато  причин, в тому числі  проблема, коли через такі кіоски реалізовувалися всі ліки. І у «прохідному місці» кіоск давав виручку більшу, ніж аптека. Тож без доброчесності фармацевта та власника аптеки з цією моделлю нічого не вийде. Краще вже   встановлювати вендингові автомати з дуже обмеженим переліком ліків та дозуваннями.

Чому сьогодні так зросла клінічна роль фармацевта? 

Тому що медицина стає дедалі складнішою. Також нині багато коморбідних пацієнтів, які можуть одночасно приймати багато препаратів різного спрямування. Як «складних» — за призначенням лікарів, так і БАДів — на власний вибір. 

Іноді навіть лікар фізично не може відстежити всі ризики взаємодій. Саме тут потрібен клінічний фармацевт. Фактично він стає «фільтром безпеки» лікування.

Ще один тренд сьогодення – АІ. Чи може він замінити, або й витіснити фармацевта? 

Жодним чином. Але сучасні цифрові технології радикально змінять професію фармацевта. AI вже зараз може аналізувати взаємодії ліків, виявляти ризики, прогнозувати побічні реакції. Але остаточне рішення повинна приймати людина. Майбутнє — це модель: AI + фармацевт, а не AI замість фармацевта.

Українська фармація теж рухається в цьому напрямку, тобто вперед? 

Україна створює умови для формування клінічної моделі, але одночасно рухається у двох протилежних напрямах. Перший дійсно вперед – це розвиток цифровізації, електронних рецептів, клінічної фармації. Інший – у протилежний бік дерегуляції, компромісів щодо кадрових вимог, домінування комерційної логіки над медичною.

Тому зараз вирішується головне питання: чи стане український фармацевт медичним експертом, чи остаточно перетвориться на елемент торгової мережі. 

Тоді які рекомендації ви надали б державі, професійній спільноті та самим фармацевтам?

Державі я порадив би перестати сприймати фармацію лише як бізнес. Професійній спільноті — активніше відстоювати клінічну роль фармацевта.

Освітнім закладам — посилювати клінічну підготовку. А самим фармацевтам — усвідомити власну відповідальність. Тому що майбутнє професії визначається не наказами міністерств. Його визначають самі фахівці.

Якщо фармацевт не стане фільтром безпеки лікування, і це місце займе хтось інший, наприклад, працівник АЗС, пацієнт залишиться беззахисним.