Основатель «Кокрейновского сотрудничества»: Любой результат хорошо продуманного исследования – положительный

Британский исследователь Иэн Чалмерс – один из самых известных сторонников доказательной медицины. В 90-х он стал основателем некоммерческой организации «Кокрейновское сотрудничество», которая объединяет почти 40 тысяч ученых по всему миру и занимается независимой оценкой клинических исследований. Бич этой сферы – непрозрачность, считает Чалмерс. Часто бывает, что исследования, показавшие неэффективность или опасность препаратов, просто не публикуются. В результате разработчики не учатся на ошибках коллег, а пациенты порой получают лекарства, целебная сила которых, мягко говоря, преувеличена. Чалмерс рассказал, в чем истоки проблемы и как ее решить.

– Клинические исследования часто заканчиваются неудачей. Препарат не оправдал надежд компании-разработчика, но в определенном смысле это ее внутренняя проблема. Зачем рассказывать о ней всему свету?

– Есть печально известный пример, касающийся ранних клинических исследований в Великобритании. 10 лет назад шестерым молодым добровольцам одновременно ввели новую молекулу – иммуномодулирующий препарат TGN1412. Их состояние резко ухудшилось, у них начали отказывать внутренние органы. Всех шестерых спасли, но у некоторых из них отмерли кончики пальцев на ногах и руках. Какие уроки можно извлечь из этого? Нельзя давать новое соединение сразу шестерым, это очевидно. Однако также важно, начиная новое испытание, знать, что и как было сделано раньше. Уже после скандала выяснилось, что ранее с одним из добровольцев при испытании на нем аналогичного препарата случилось то же самое, но отчет об этом случае не был опубликован. Необходимо обнародовать информацию обо всех клинических исследованиях без исключения! Кроме того, публикация результатов – долг перед участниками КИ. Пациенты вносят свой вклад в исследование, они это делают в надежде, что их вклад будет полезным. Если никто не отчитывается о результатах, то это предательство со стороны научного сообщества. Есть важный моральный принцип: если людей зовут поучаствовать в клинических исследованиях, у исследователей возникает ряд обязательств перед ними. И вот пока они не выполняют свои обязательства как должно.

– А лично вас что натолкнуло на эту тему?

– Я специалист в области акушерства и перинатологии. Примерно в 80‑х мне и другим специалистам стало ясно, что для понимания того, какое воздействие оказывают вмешательства, которые производили врачи и акушерки во время беременности и родов, нам не хватает некоторого объема исследований. И мы сделали то, что потом оказалось пилотным проектом для запуска «Кокрейновского сотрудничества». На самом деле я начал собирать записи о рандомизированных контролируемых исследованиях в области перинатальной медицины в 1974 году. Я уже тогда думал, что, как только мы сделаем приличную базу данных, у нас появится возможность писать систематические обзоры исследований, изучавших один и тот же вопрос. Это, считали мы, позволит нам получить надежную оценку действия терапевтических средств – их положительных и отрицательных эффектов.

И вот мы начали искать исследования. С середины 70‑х до середины 80‑х мы собрали около 3 500 отчетов о контролируемых КИ. Еще мы решили написать 40 тысячам клиницистов по всему миру, чтобы они навели нас на неопубликованные исследования, о которых они могли знать. Мы составили реестр и стали делать систематические обзоры, которые затем были опубликованы в трех вариантах – в виде большущего многотомника, в виде книжки с мягкой обложкой для беременных, а затем и в электронном виде. В начале 90‑х мы задались вопросом: если можно успешно делать систематические обзоры рандомизированных клинических испытаний, то почему мы занимаемся только одной сферой? Причем сферой, о которой Арчи Кокрейн (шотландский врач, один из основателей доказательной медицины и идеолог создания «Кокрейновского сотрудничества». – ред.) сначала был невысокого мнения, считая самой ненаучной. Однако после того, как мы сделали свою работу, он изменил свое мнение о перинатальной медицине.

В итоге методы анализа КИ, опробованные нами в одной области, начали применяться для всех исследований, и в начале 90‑х начало работу «Кокрейновское сотрудничество». Организацию поддержало Министерство здравоохранения Великобритании. Во всех странах ее поддерживает государство – фонды медико‑биологических исследований, как в Австралии и Южной Африке, министерства и региональные организации здравоохранения.

«Получаем горы мусора»

– Все это как-то повлияло на практику клинических исследований?

– Иногда после ознакомления с нашими систематическими обзорами ВОЗ приходится менять свою политику. Если брать шире, мы просто повлияли на научное мышление, обратили внимание на то, что это глупо, ненаучно, аморально, нерационально – запускать новые исследования, системно не изучив предыдущий опыт. «Кокрейн» сильно повлиял на практику перинатологии. Наши систематические обзоры в результате помогли снизить смертность среди недоношенных младенцев. Но писать 40 тысячам специалистов, скажу я вам, было пустой тратой времени. Мы получили отзыв примерно от сотни из них. Я думаю, людям просто стыдно признаться, что они не задокументировали что‑то, заслуживавшее документации. В итоге нашей публикацией мы предостерегли людей от использования такого подхода, а сами решили сконцентрировать усилия на лоббировании идеи о регистрации всех предстоящих клинических исследований. Ведь регистрация – это запись о начале клинического исследования, по ней можно отследить, о скольких исследованиях были написаны отчеты, а о скольких – нет. Мы поняли, что очень много, примерно 50% отчетов о КИ, не публикуется. А 15 лет назад несколько крупных журналов объявили, что не будут принимать отчеты об исследованиях, которые не были заранее зарегистрированы.

– По каким исследованиям самые низкие «показатели прозрачности»?

– Сейчас правила таковы, что обязательно должны быть опубликованы исследования препаратов, претендующих на то, чтобы получить разрешение на продажу. Исследования, о которых мы не знаем, – те, при которых компании не подавали заявки на регистрацию препарата. То есть они проводили испытания, а потом бросили их. В итоге мы получаем горы мусора, множество путей изысканий, которые ни к чему не привели. А потом другие люди следуют той же дорогой и теряют время и деньги. Одна из моих работ – сайт Rewardalliance.net, где мы как раз рассказываем о том, как напрасно тратятся деньги на научную работу. Мы подсчитали, что больше 85% инвестиций в медико‑биологические исследования пропадает даром, причем этого можно избежать. Важно публиковать и доклинические исследования. Индустрия уже поняла, чего стоят неправильные действия при испытаниях на животных – будут впустую потрачены деньги на какие‑то идеи, потому что важные исследования не были опубликованы или об опасности каких‑то препаратов кто‑то не отчитался.

– Вы оценивали, насколько часто отрицательные результаты не публикуются?

– Исследования с положительным результатом публикуют вдвое чаще, чем с отрицательным. Но вообще сам термин «отрицательный» неправильный: любой результат хорошо продуманного исследования, решающего важную задачу, является положительным, потому что способствует получению знаний.

– Кто еще, помимо «Кокрейновского сотрудничества», способствовал расширению доступа к информации о клинических исследованиях?

– Прорывом стала книга Бена Голдакра «Ужасная фарма». Она привлекла внимание всего мира и продемонстрировала, какое творится безобразие. Для людей было шоком узнать, что такое возможно. Речь идет не только о фармацевтической отрасли. Научное сообщество было не менее «ужасным», чем фарма, и не публиковало то, что следовало публиковать. Книга сыграла значительную роль, сделав публику более осведомленной в сфере клинических исследований. Очень важной стала кампания AllTrials, одним из основателей которой является Бен. Она нацелена на то, чтобы все прошлые и текущие КИ были зарегистрированы и все их полные результаты были опубликованы. Сейчас инициативу поддерживают многие институты из разных стран, в том числе и России.

«Все, чего мы хотим, – это честность»

– Как к вашей деятельности относится фармотрасль?

– Я могу говорить лишь о британской фарминдустрии. Очень скоро после запуска «Кокрейновского сотрудничества» Ассоциация британских фармацевтических производителей (Association of the British Pharmaceutical Industry (ABPI)) встретилась со мной, потому что я работал в первом центре нашей организации в Оксфорде. Они пришли, чтобы выразить свое недоверие. Тогда я сказал: «Слушайте, все, чего мы хотим, – это честность, потому что на ней основана наука». Они, в принципе, поняли, что с точки зрения морали ничего не могут противопоставить честности, и отступили. Один человек, который тоже участвовал в той встрече, он был из компании Schering Healthcare – британского подразделения немецкой Schering, позже сказал мне: «Я решил, что наша компания опубликует информацию обо всех своих клинических исследованиях через библиотеку «Кокрейновского сотрудничества». То есть у него было все в порядке с нравственными ориентирами. Он и правда предоставил всю информацию, мы ее опубликовали, и таким образом они завоевали право называться ответственной компанией. А кампанию AllTrials первой из фармгигантов поддержала GSK. Но был и другой случай.

Представители одной компании как‑то пришли ко мне и сказали: их очень беспокоит, что некий препарат был представлен в систематическом обзоре, где были сделаны выводы, которые им не очень понравились. Они хотели, чтобы я вмешался, но я сказал: «Почему вы молчали, когда был опубликован протокол исследования? У вас было два года, чтобы прокомментировать его. А теперь, когда вы видите результаты нашего анализа, вы критикуете их. Вы критикуете не с позиции ученых, а с позиции вовлеченности науки в формирование ваших доходов. Я считаю, это неприемлемо». Сейчас все больше людей с недоверием относятся к мотивам, которыми руководствуются фармпроизводители. Основная цель фармпроизводителией – заработать. Иногда эта цель совпадает с желанием принести пользу пациентам, однако получение прибыли всегда остается первостепенной задачей, и даже очень высоконравственные люди в отрасли не отрицают этого. Иметь хорошую репутацию важно. А иметь хорошую репутацию честного игрока – очень важно. Если бы я был пациентом и мне пришлось выбирать из целого ряда препаратов, предназначенных для лечения моего заболевания, я бы выбрал продукцию компании, которую считал бы самой порядочной.

– Кто-то открыто выступил против кампаний, посвященных открытости данных об исследованиях?

– Первая компания, которая приходит в голову, – AbbVie. Они пытались отстаивать в суде право не публиковать отчеты о лекарствах и частично проиграли.

– Известны ли компании, которые не отчитываются о проведении КИ?

– Сейчас как раз разрабатываются методы выявления компаний, исследователей, организаций, которые не публикуют исследования и не предоставляют к ним открытого доступа. Полного списка пока нет, но его активно готовит Бен Голдакр. Информацию можно собрать благодаря регистрации клинических исследований. А интернет дает все новые возможности вывести на чистую воду и пристыдить тех людей, которые нарушили нормы научной работы и этики.

– Можно раз и навсегда решить проблему прозрачности?

– Одного решения нет. Это должна быть комбинация законов, поддержки в отрасли, усилий врачей, пациентов и так далее. Моя основная задача – заставить общество сознавать эти проблемы. Я являюсь одним из авторов книги «Испытание средств лечения», написанной как раз для обычного читателя. Там есть алгоритм действий для пациента, где прописано, что мы можем соглашаться на участие в клиническом исследовании только при соблюдении компанией трех условий: если протокол испытания был зарегистрирован и находится в открытом доступе, если в этом протоколе есть ссылка на систематические обзоры уже полученных данных, обосновывающих проведение этого исследования, и, наконец, если вы получили письменную гарантию, что полные результаты исследования будут опубликованы.

– Какова сейчас, на ваш взгляд, ситуация с клиническими исследованиями?

– Лучшим периодом в истории клинических исследований в моей стране были 50–60‑е годы. Тогда были проведены невероятно важные исследования, причем при поддержке государства. Однако в 60–70‑х общепринятой практикой стало проведение пустяковых исследований. Посмотрите, сколько у нас теперь нестероидных противовоспалительных средств. Сотни, наверное, а такой широкий выбор не нужен пациентам. Я считаю, чем меньше исследований, тем лучше. Нужны исследования, которые бы решали действительно важные задачи.