Чек-ліст реформ. Заступник Міністра охорони здоров’я про те, що робить МОЗ, чого нам чекати і коли

Тетяна Ушиніна, Ольга Ситнік, спеціально для Українська правда.Життя

Українська медицина схожа на недосвідченого канатохідця, який іде над прірвою та щосили намагається не впасти.

Немає, звісно, нічого поганого в бажанні вижити, але якщо йти із заплющеними очима, на порятунок не варто сподіватись. І без продуманих і швидких реформ зберегти рівновагу не вдасться.

Так само, не вдасться дійти, не знаючи, куди саме йдеш.

Реформа охорони здоров'я з цієї точки зору особливо небезпечна. Адже важливо забезпечити ліками людей, які не можуть їх собі дозволити, і тими, які не можна купити – наприклад, препарати для ВІЛ-інфікованих, туберкульозу, орфанних захворювань, онкології.

У Міністерстві охорони здоров'я за реформи відповідає заступник Міністра Ігор Перегінець. Спеціаліст, що навчався у США, працював у Росії, а у міністерство прийшов із ВООЗ.

У його сфері відповідальності – координація реформи системи охорони здоров’я, фінансово-економічний департамент, управління громадського здоров’я та управління міжнародних відносин і міжнародної технічної допомоги.

Якщо запитати Ігоря Перегінця про те, що йому вдалось і не вдалось зробити за 11 місяців, він згадає серед іншого передачу 60% державних закупівель (2 млрд 197 млн грн) міжнародним організаціям.

Потім – початок створення національного Центру громадського здоров’я, що є однією зі складових Угоди про асоціацію між Україною та ЄС. Ця структура включатиме функції епіднагляду, дослідження, профілактики інфекційних та неінфекційних захворювань.

Перегінець також згадає оцінку системи безпеки крові, на основі чого готується створення національного Центру донорства та трансфузіології (за підтримки Європейської комісії).

За останні 11 місяців Україна стала членом глобального партнерства з біобезпеки, відповідно, може отримати додаткові ресурси для покращення системи епіднагляду та біозахисту.

Провалом 2015 року Перегінець назвав гальмування процесу ухвалення необхідних для старту реформи законопроектів про автономію закладів системи охорони здоров’я.

Він також каже, що його відомству не вдалось знайти порозуміння з бюджетним комітетом: МОЗ пропонувало внести зміни до бюджетного кодексу в частині фінансування системи охорони здоров’я на регіональному рівні. Зараз відсутні чіткі механізми перерозподілу медичної субвенції, уже в першому кварталі 2016 року доведеться шукати оптимальні рішення.

На початку нового року "Українська правда. Життя" розпитала у Ігоря Перегінця про своєрідний "чек-ліст" реформ (далі пряма мова – ред.).

Дефіцит видатків на медицину

Початковий запит МОЗу до Міністерства фінансів на річне фінансування всіх центральних програм із закупівлі ліків був 8 млрд грн.

Виходячи з наявних ресурсів, у проекті бюджету закладено близько 4 млрд грн. Наразі ми разом працюємо над пошуком додаткових ресурсів та оптимізуватимемо власні, щоб збільшити фінансування закупівель лікарських засобів.

Порівняно з 2015 роком бюджет на 2016 рік зменшили у частині регіональних субвенцій приблизно на 2,5 млрд грн.

Нестачу ми компенсуємо зменшенням пропорції ліжок з 80 до 60 на 10 тисяч населення.

Уже прийнято відповідну постанову Кабміну. Зменшуючи інфраструктуру, ми вирівнюємо дефіцит.

Наразі МОЗ визначає методику, за якою ліжко-місця будуть скорочені. Перш за все, це стосуватиметься закладів, де принцип стаціонарної допомоги не відповідає сучасним потребам.

Фактично, це приведення у відповідність до місцевих потреб у ліжко-місцях, адже медична допомога це не ліжка, а нові підходи до лікування захворювань. Вивільнені фінансові ресурси якраз використовуватимуться для надання більш ефективної медичної допомоги. Цей процес триватиме протягом року.

Запевняю, що скорочення ліжко-місць не відобразиться на якості надання медичної допомоги, хоча й не зовсім доречно говорити про якість допомоги, за яку ми платимо з кишені готівкою. Закон "Про автономію бюджетних закладів" допоміг би нам ефективніше використовувати ресурси.

Поки ж будемо розставляти пріоритети.

Минулого року 60% коштів віддали на закупівлі через міжнародні організації, цього віддаємо 100% і сподіваємося, що через ефективні й прозорі закупівлі вдасться суттєво заощадити.

Одна із фундаментальних змін системи розподілу коштів МОЗ у 2016 році – збільшення фінансування первинної медичної допомоги (поліклінік). У містах і селах – на 35%, у містах обласного значення – на 25%.

Оскільки зміни до бюджетного кодексу не були підтримані, медична субвенція розподілятиметься на рівні областей, міст обласного значення, районів, а відтепер ще й об’єднань територіальних громад. Проте ми все одно будемо намагатися спрямовувати більше коштів саме на первинну ланку.

Що з грішми, які дають мжнародні донори

У проекті Держбюджету взагалі не закладено грошей на реформу системи охорони здоров’я. Цей недолік компенсуємо міжнародною технічною допомогою.

Є проект Світового банку щодо фінансування реформи на загальну суму $215 млн.

Одним із центральних компонентів проекту Світового банку є формування національної електронної системи охорони здоров’я e-health.

Вона включає формування реєстрів пацієнтів, запровадження електронних карток, баз даних, управління даними в електронному форматі.

З $215 млн позики $40 млн мали виділити саме на e-health. Проте Світовий банк вирішив не давати кошти одразу, а сказав: "Даємо гроші на розробку стандартів електронної охорони здоров’я, близько $3 млн. Потім почнемо говорити про гроші на продукт".

І це добре. Ми не ризикуємо втратити фінансування повністю через те, що щось може піти не так.

Зараз є гроші на наступні 2 роки на розробку стандартів, аби всі розробники в системі охорони здоров’я ними користувалися.

Аби інформація, яка використовується різними базами та установами, була прийнятна для обміну, консолідації, аби доступ до пацієнтської інформації в різних закладах був однаковим. Якщо успішно впораємося, є потенціал для отримання наступних ресурсів.

На вимогу Світового банку створено портал wb.moz.gov.ua, який запустимо в першому кварталі цього року, де будуть публікуватися оголошення про відкриті тендерні процедури, результати закупівель обладнання в регіонах, висновки перевірок і аудитів, що матимуть певну періодичність.

Серед наших донорів також ВООЗ і Швейцарське агентство розвитку. Ми робимо з ними проект "Центр реформ" при МОЗ.

До МОЗу буде делеговано щонайменше чотири фахівці ВООЗ, які співпрацюватимуть з Агентством міжнародного розвитку США, Світовим банком, Європейською комісією, залучатимуть найкращі практики в міністерство, щоб спільно перетворювати їх у рішення, закони, проекти змін.

Стратегію "Центру реформ" презентуватимуть у січні 2016.

Вона враховуватиме фінансування системи охорони здоров’я з урахуванням децентралізації, там буде описуватися вартість послуг, контрактування, перехід на страхову медицину до 2020 року.

Центр координуватиме й консолідуватиме всю технічну допомогу для проведення реформи системи охорони здоров’я.

Тут акумулюватимуться всі найкращі технології та знання з реформи для підготовки та впровадження необхідних нормативних документів, це практична допомога у втіленні найкращих міжнародних практик.

З яких регіонів стартують реформи

З червня 2015 року реформа стартувала у 8 областях: Дніпропетровській, Полтавській, Рівненській, Вінницькій, Волинській, Львівській, Закарпатській і Запорізькій.

Ці регіони обирало МОЗ разом зі Світовим банком ще два роки тому. Банк регламентував загальну направленість: усі пропозиції повинні були стосуватися реформи системи охорони здоров’я для подолання неінфекційних захворювань.

Наприклад, серцево-судинних захворювань, ранньої діагностики раку тощо.

Пропозиції подавали практично всі області. Вони мали містити мету, завдання, бюджет і обсяг дофінансування банком з розрахунку особистого внеску регіону.

Відібрали 8 областей, які мали найбільш життєздатні пропозиції. Процес був абсолютно прозорим. Під подані регіонами пропозиції області отримали перші транші фінансування.

Протягом 2016 року всі пропозиції реалізовуватимуть.

Передбачена закупівля обладнання, підготовка медичного персоналу та просвітницький компонент – пропагування раннього звернення до лікарів.

Зокрема, у Львівській області основний напрямок проекту – це рання діагностика онкологічних захворювань, а також підготовка фахівців, закупівля обладнання, просвітницькі кампанії.

У Вінницькій області за ці гроші будуватиметься кардіологічний центр, у Волинській області основна робота буде пов’язана із забезпеченням і посиленням роботи первинної ланки – розбудова амбулаторій первинного рівня, закупівля медичного обладнання.

Увесь проект Світового банку розрахований на п’ять років.

Суть реформи. Контракт – Послуга – Гроші

Система охорони здоров’я України неминуче має рухатися в бік розмежування замовника послуг (держава, у майбутньому – страховий фонд) і надавача послуг (лікарня).

Лікарня як надавач послуг має стати небюджетною установою і буде зацікавлена в обслуговуванні великої кількості пацієнтів, щоб отримати більше грошей від держави.

Відповідно вона захоче мати необхідну інфраструктуру, щоб конкурувати за кращі послуги.

Наприклад, районна лікарня стане комунальним неприбутковим підприємством. Із ним договір на надання послуг буде підписувати майбутній Регіональний фонд оплати медпослуг, який розпоряджатиметься коштами на лікарні, передбаченими в Держбюджеті.

Ми не будемо давати кошти так: "Тримай 3 млн грн, надай послуги населенню". Бо за таких обставин головний лікар 80% коштів спрямує на зарплату й опалення, враховує інші витрати, а якісь 9% залишиться на послуги пацієнтам, і вони продовжуватимуть за свій кошт здавати аналізи.

Ми кажемо лікарні: "Купимо у вас послуги для людей. Проте якщо вони коштуватимуть саме стільки і будуть отакої якості. Якщо у вас немає такої послуги, то й ми знайдемо іншу в сусідньому районі та заплатимо їй".

Так районні лікарні будуть зацікавлені продати державі послугу й конкурувати за пацієнта. Відповідно буде покращуватись якість.

Бізнесові взаємовідносини всередині держсистеми необхідні. Це зовсім не означає, що люди повинні платити гроші за послуги. Зараз держава купує послуги у себе ж за гроші, платить за те, щоб дати лікарю можливість працювати в лікарні та брати готівку з пацієнта. Треба переходити до оплати за конкретні послуги – їх якість та обсяг.

Зараз лікарні кажуть: "Що ви від нас хочете? Скільки грошей держава дала, так і обслужили". Пацієнту кажуть доплатити, мовляв, бачте, яка держава недолуга. Їм нема за що конкурувати, держава гроші і так дасть, та ще й пацієнт принесе.

Наразі є два законопроекти, які пропонують автономію лікарень.

Проект №2309а МОЗу, уже доопрацьований, та альтернативний №2309а-1, авторства екс-міністра охорони здоров’я Олега Мусія, поданий від парламентського комітету.

Є концептуальна різниця в цих проектах.

Ми ставимо 2018 рік кінцевим терміном, коли заклади охорони здоров’я мають із бюджетних стати неприбутковими підприємствами, щоб можна було укладати договори.

При цьому ми визначаємо, які заклади мають бути бюджетними: морги, судмедекспертизи, хоспіси не можуть бути підприємствами, бо не мають на чому заробляти.

Альтернативний законопроект цього не передбачає і каже, що медзаклади можуть стати неприбутковими підприємствами коли завгодно, але також за ними залишається право бюджетного фінансування.

Якщо не поставити обмеження в термінах і не вказати, що бюджетні установи більше не будемо фінансувати, отримаємо профанацію. Ніхто не переходитиме на нові форми управління. Якщо не буде дедлайну – не буде сенсу переходити.

Ми чекаємо на відкриття парламентського сезону й налагодження діалогу між МОЗ та профільним комітетом Верховної Ради, аби можна було знайти точки перетину та зрозуміти, як рухатися далі. Без ухвалення законопроектів говорити про реформу системи охорони здоров’я не варто.

Без зміни принципів співпраці в нас і надалі будуть відсутні поняття раціонального використання грошей, високої якості надання медичних послуг, конкуренції, замовлення послуги, оплати послуги, укладання договорів на надання послуг.

Тобто, усі ці сучасні інструменти не можуть існувати без зміни правової форми існування закладів охорони здоров’я.

Як визначати вартість послуг та фінансувати медичні заклади

У нас є готові рішення щодо визначення вартості медичних послуг та запровадження нових методів їх оплати (а отже, і нових методів фінансування медичних закладів).

Відповідні методології апробовані та діють у багатьох країнах світу.

Зокрема, якщо говорити про фінансування первинної медичної допомоги, то тут передбачається перехід до оплати роботи кожного лікаря первинної ланки на основі оплати діяльності кожного такого лікаря, відповідно до річного нормативу за обслуговування кожного закріпленого за ним пацієнта.

Що стосується оплати стаціонарної допомоги, тобто послуг лікарень, то тут передбачається перехід до оплати на основі так званих діагностично-споріднених груп.

Це – найбільш прогресивний з існуючих нині методів оплати стаціонарної медичної допомоги, що прийнятий у більшості розвинутих країн.

Він ґрунтується на групуванні всіх випадків стаціонарної допомоги, або, можна сказати, усіх пацієнтів, які отримують стаціонарну допомогу, в однорідні групи. У межах кожної такої групи пацієнти й вартість їхнього лікування є подібними.

Наприклад, в одну групу "Респіраторні інфекції/запалення" категоризуються різні види пневмоній і плевритів, оскільки для надання медичної допомоги при цих станах є характерними подібні ресурсні витрати і вартість.

Аналогічний підхід застосовується й для усіх інших класів хвороб та нозологій.

Конкретна ДСГ (діагностично споріднена група, в міжнародній практиці DRG – Diagnostic Related Group) визначається основним діагнозом, віком, статтю пацієнта, набором необхідних для надання медичної допомоги процедур та наявністю будь-яких ускладнюючих факторів чи супутніх захворювань.

Кожен випадок стаціонарного лікування прив’язується до однієї конкретної ДСГ, і вона визначає те, яка сума коштів відшкодовується лікарні за надання допомоги в межах конкретного епізоду.

Тобто фактично йдеться про встановлення єдиного державного тарифу на кожну ДСГ, який застосовуватиметься для оплати лікування конкретних випадків у всіх лікарнях України.

Безперечно, при цьому застосовуватимуться й відповідні корегувальні коефіцієнти, що враховують ступінь складності кожного конкретного випадку.

Наразі МОЗ України відібрано 100 лікарень, на базі яких буде започатковано й реалізовано відповідний пілотний проект з апробації та практичного запровадження такого підходу.

Це необхідно для того, щоб правильно навчитися робити дві надважливі речі, без яких описана вище модель не може працювати: перше – це правильно категоризувати всі випадки стаціонарної допомоги за допомогою відповідного статистичного класифікатора (групера).

Друге – правильно збирати інформацію про фактичні витрати, пов’язані з наданням кожного випадку стаціонарної допомоги (без чого неможливо в подальшому визначення прозорого, об’єктивного та обґрунтованого тарифу, або ставки оплати за кожною ДСГ, а отже, і належне, об’єктивне планування бюджету кожної конкретної лікарні та планування відповідних договорів з надання медичної допомоги між лікарнями та розпорядниками бюджетних коштів).

В Україні передбачається створення такої системи на основі логіки австралійської системи ДСГ, яка є однією з найбільш передових у світі і яка має бути адаптована для використання в нашій країні, у тому числі з урахуванням наявної в нас специфіки клінічної практики.

Це одне з основних завдань спільного 5-річного проекту МОЗ України та Світового банку "Поліпшення охорони здоров’я на службі у людей".

Крім того, слід зазначити, що система ДСГ може й повинна бути використана не лише як метод оплати роботи лікарень, але і як потужний інструмент для аналізу ефективності витрат усередині кожної лікарні, зокрема, та як інструмент порівняння (бенчмаркінгу) ефективності роботи різних лікарень у межах того чи іншого регіону й держави в цілому.

Децентралізація – це здорово?

Люди, які підтримують децентралізацію, кажуть: громада має бути розпорядником власних коштів. І це логічно. Проте практикою багатьох країн доведено, що ці самі принципи не працюють у сфері охорони здоров’я.

Субвенція з Держбюджету виділяється на область, місто обласного значення та район, а тепер ще й громадам.

80% коштів витрачаються на утримання інфраструктури із розрахунку на душу населення. У регіоні вони розподіляються на лікарні відповідно до кількості ліжок. А до їх кількості також прив’язана чисельність працюючого персоналу. Ліжка колись були розраховані не на потреби, а саме на кількість населення.

В українського розпорядника коштів спрацьовує рефлекс: це мої гроші, мій заклад, я нікому його не віддам. І не важливо, що заклад на ладан дихає, що там немає туалету всередині і все падає на голову, а люди за все платять із кишень.

Така радянська система довела до того, що 50 млрд грн платимо з бюджету на утримання закладів, і люди ще 50 млрд грн вкладають у систему з кишені.

Управління ресурсами треба піднімати на рівень області.

Уявімо чиновника, який знає, скільки в регіоні проживає населення, скільки є медзакладів і на які захворювання найчастіше страждають люди.

Він (а бажано спецкомісія) вирішує, із якими районними лікарнями укладати договори на послуги (за умови, що лікарні стають неприбутковими підприємствами): в одній оперують грижу, в іншій – краща нейрохірургія, а тут прийматимуть пологи.

Перспектива електронної медицини

Окремо міністерство готується до впровадження в Україні програми електронної медицини e-health.

Вона передбачає створення національної електронної бази карток пацієнтів замість паперових. У ній зберігатиметься інформація про всі обстеження, результати аналізів, діагнози, вакцинації та алергії кожної людини, котра звернулася за медичною допомогою до поліклініки або лікарні.

Рецепти також мають стати електронними, а в перспективі й до лікаря можна буде записатися он-лайн.

E-health спрощує спілкування хворого із фахівцем, дає точну статистику рівня захворюваності в країні, епідемій, потреб у вакцинах і необхідних ліках. Також система запобігає дублюванню аналізів та обстежень і відповідно заощаджує кошти.

У МОЗі створили ДП "Центр електронної охорони здоров’я" – технічний підрозділ, який має розробляти стандарти, продукти й виробити механізм впровадження. Команда зараз доукомплектовується експертами Світового банку.

Наразі готується технічне завдання для найму української чи міжнародної компанії, що розробить стандарти. Будуть фахівці з комунікації, громадського здоров’я, моніторингу й оцінки електронних баз.

Впровадження E-health – перспектива найближчих 5 років. Міністерство відповідатиме за якість системи, її вдосконалення, управління нею, надання технічної допомоги регіонам.

Будь-який регіон згодом зможе підключитися до е-health, взяти за основу стандарти й розробити продукт для кожного окремого закладу й таким чином забезпечити безперешкодний доступ до ресурсу.

Участь його в закупівлях не передбачається.

Важливо розуміти, що створення e-health не є передумовою до реалізації решти проектів. Це лише один компонент центрального рівня.

Ніхто не чекатиме її, щоб розпочати реформи. Інші підрозділи МОЗ і регіони працюватимуть за своїми напрямками.

Сімейна медицина

Ми не можемо й далі тримати розгалужену інфраструктуру закладів, бо не інфраструктура дає послуги. Їх створюють лікарі, сучасні технології і наближеність до людей.

80% госпіталізацій в Україні зазвичай не потрібні. Із цими випадками може впоратися поліклініка за умови, що вона буде набагато краще забезпечена дрібним інвентарем і лікарями.

10 років тому в нас вирішили, що первинну охорону здоров’я треба будувати на засадах сімейної медицини.

Усі педіатри й терапевти мали стати сімейними лікарями.

Спеціалісти – геть із поліклініки в діагностичні центри. Зараз приходить мама з дитиною й хоче педіатра, а не терапевта, який став сімейним лікарем. Виникає незадоволення.

Сімейні лікарі – це правильно й добре, але в окремо взятому селі, де лікар знає все і про всіх. У місті все так звужувати неправильно. Сімейна медицина – один з елементів первинної медико-санітарної допомоги. Тут мають значення як лікарі загальної практики, так і педіатри, а також сімейні лікарі.

Варто зазначити, що одним із елементів недовіри до реформи системи охорони здоров’я стало нівелювання ролі та функції педіатрів на первинній ланці.

Це призвело не лише до репутаційних ризиків, а й до очевидних негативних наслідків у системі охорони здоров’я загалом. Тому парадигму первинної допомоги на засадах винятково сімейної медицини слід переглянути.

Ми маємо адаптувати цю систему під сучасний розвиток системи світової охорони здоров’я, а не під уявлення чиновника, який, не читаючи іншими мовами, вирішив, що так буде правильно.

Світ розвивається за іншими принципами: інтегрованої медичної допомоги, коли навколо пацієнта формуються послуги, а не його заганяють у рамки, вигадані чиновником.

Страхова медицина

До впровадження страхової медицини ми зможемо підійти не раніше 2020 року.

Лише після того, як пройдемо етапи автономії закладів, визначення вартості послуг, контрактних відносин між надавачем і замовником.

Обов’язкове страхування сплачується громадянином, який працює.

В Україні "в чорну" працюють десь 40% населення. Маючи таку систему, ми можемо лише витягнути трохи грошей з мінімальної заробітної плати у 1300 грн.

Багато чиновників одразу скажуть, що в нас тепер є страхова медицина і 50 млрд бюджетних гривень перерозподілять кудись. А ви збирайте з людей страхові внески й оплачуйте послуги.

Скільки ми так зберемо? Це буде точно менше, ніж 50 млрд грн. І тоді ми знівелюємо поняття страхової медицини як інструменту.

Щоб перейти на інструмент страхової медицини як додатковий фінансовий ресурс, ми повинні зберегти весь обсяг державного фінансування, а на додачу починати впроваджувати страхові платежі, які створять додаткові можливості оплати послуг, покращуючи якість та збільшуючи інвестиції в охорону здоров’я.

Цієї концепції дотримуються всі цивілізовані країни: страхові платежі й державне забезпечення, бо держава гарантує послуги тим, хто не може за них сплачувати: інвалідам, пенсіонерам та дітям.

За 5 років ми не зможемо перейти на нормальні цивілізовані додаткові інструменти фінансування страхової медицини. Це нереально. Поетапно підготуватися можна. Зараз ні система, ні люди, ні економіка, ні політика не готові.

Багато країн так помилилися. Ми довше за всіх топчемося на місці й знову хочемо із собою експериментувати, а треба просто брати найкращі світові практики.

Якби був прийнятий закон "Про автономію закладів", це би значно стимулювало систему.

Він критично необхідний, про нього говорять з 1998 року – жодного разу не вистачило політичної волі.

У 2015 році ми – остання країна з пострадянського простору, яка не зробила серйозних змін у системі охорони здоров’я.

Таджикистан вводить зміни, Казахстан переходить на страхову медицину у 2016 році. Грузія пройшла свої ups and downs, але зробила те, що мала.

Ми єдині віримо, що померлу систему Семашка можна відновити.