После введения обязательной вакцинации против дифтерии в 1950-х годах заболеваемость резко снизилась, сделав её редкой болезнью, особенно в развитых странах. Однако сегодня уровень иммунизации взрослых против этого возбудителя остаётся низким.
В 2022 году Европа пережила крупнейшую за последние 70 лет вспышку дифтерии. Первые случаи выявили среди мигрантов, затем — среди уязвимых групп: бездомных, потребителей инъекционных наркотиков, невакцинированных и пожилых людей.
В 2022 году по всей Европе зарегистрировано 320 случаев дифтерии, в 2023 году — 165, в 2024 году — 56 случаев.
По сообщению Medscape News UK, дифтерия снова возвращается в Европу, причём последние случаи этой якобы забытой болезни проявляются в виде кожной инфекции.
Дифтерия: формы и их особенности
Дифтерия — острая бактериальная инфекция, чаще всего вызываемая Corynebacterium diphtheriae. Тяжесть заболевания обусловлена токсинами, которые продуцируют токсогенные штаммы; они могут поражать сердце, почки и нервную систему.
Классическая форма — респираторная дифтерия: лихорадочный фарингит с образованием псевдомембран, способный привести к обструкции дыхательных путей и системным кардио- и нейротоксическим эффектам.
Инкубационный период — 2–5 дней, летальность при респираторной форме — 5–10 %. Диагностика основана на клинической оценке, посеве из зева или кожи и проверке на токсин коринебактерий.
Кожная дифтерия характеризуется псевдомембранами на ранее возникших ранах или язвах. Corynebacterium ulcerans может вызывать проявления, сходные с C. diphtheriae, тогда как C. pseudotuberculosis чаще приводит к лимфадениту.
Кожные формы обычно пустулёзные, язвенные или некротические; возникают на уже существующих ранах и часто осложняются вторичными инфекциями Staphylococcus aureus или стрептококками.
Инфекции, вызванные C. ulcerans, обычно связаны с контактом с домашними животными (включая собак и кошек); доказательств передачи от человека к человеку пока нет.
Случаи C. pseudotuberculosis чаще фиксируют после контакта с мелкими жвачными животными, в основном козами и овцами.
Кожные формы дифтерии: нужен более тщательный подход к диагностике
Ретроспективное исследование во Франции (2018–2022) показало, что «ренессанс» дифтерии совпал с преобладанием кожных форм над респираторными. Эта тенденция подтвердилась по всей Европе в 2022 году: 77 % случаев были кожными.
Исследование выявило несколько диагностических и эпидемиологических вызовов:
· - спутанность с другими бактериальными кожными инфекциями (например, импетиго) может задержать диагностику и адекватное лечение;
· - положительные посевы кожи на комплекс видов C. diphtheriae иногда ошибочно классифицируют как контаминанты, что приводит к пропущенным диагнозам;
· - отследить случаи сложно, особенно среди пациентов, потерянных для наблюдения, или уязвимых групп;
· - гиподиагностика, вероятно, отражает ограниченную осведомлённость медиков о кожной форме дифтерии и подчёркивает необходимость улучшения распознавания её разнообразных проявлений.
Ведение и контроль дифтерии
Выявление и ведение дифтерии осуществляются по строгим национальным рекомендациям. Основные действия, рекомендованные французскими исследователями:
· - Взятие мазков из зева и/или кожи для посева и ПЦР на ген tox с немедленной отправкой токсин-положительных изолятов в референс-лабораторию.
· - Изоляция пациента с контактными и капельными мерами предосторожности до получения двух последовательных негативных образцов (интервал ≥ 24 ч) или более 24 ч после окончания лечения.
· - Оценка признаков тяжёлого течения (ларингеальная/респираторная обструкция, поражение сердца, неврологические осложнения).
· - Лечение первой линии — амоксициллин, при аллергии на пенициллин — макролиды. Лечение начинают без промедления; в подтверждённых или сильно подозреваемых случаях немедленно вводят лошадиной дифтерийный антитоксин (в некоторых странах не применяется из-за риска сенсибилизации).
· - Эпидрасследование всех контактов за предыдущие 7 дней с клиническим мониторингом, микробиологическим тестированием, антибиотикопрофилактикой и проверкой/обновлением статуса вакцинации.
Хотя риск эпидемии дифтерии остаётся низким благодаря высокому уровню первичной иммунизации, охват бустерными прививками у взрослых снижается. Это подчёркивает необходимость усиления вакцинации и повышения осведомлённости о клинической картине и ведении заболевания. Увеличение охвата бустерами, особенно среди групп риска и уязвимых категорий, остаётся приоритетом систем общественного здравоохранения.
Национальные рекомендации
Документ «ДИФТЕРИЯ. КЛИНИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО», опубликованный ГЦОЗ, во многом ретроспективный, основан на британском опыте и содержит информацию, ориентированную на реалии Великобритании. В нём указано, что «микробиологические лаборатории должны сообщать обо всех случаях выделения C. diphtheriae, C. ulcerans и, в идеале, C. pseudotuberculosis по телефону в местный отдел защиты здоровья населения».
Для лечения эмпирический выбор антибиотиков — макролиды (эритромицин, азитромицин или кларитромицин) или бензилпенициллин (активны in vitro против C. diphtheriae и C. ulcerans). При непереносимости эритромицина назначают альтернативный макролид — азитромицин или кларитромицин.
Лечение кожной дифтерии также должно включать тщательную местную обработку поражений.
Продолжительность антибиотикотерапии — 14 дней (на основании чувствительности). После завершения лечения элиминацию возбудителя подтверждают негативным бакпосевом:
· - при респираторной форме — мазки из носо- и ротоглотки;
· - при кожной форме — мазки из носоглотки и кожи.
Если после лечения возбудитель выделяется повторно, назначают дополнительный 10-дневный курс антибиотиков «после консультации с местными микробиологами».
Вакцинация против дифтерии предусмотрена «Календарём профилактических прививок в Украине», утверждённым приказом МОЗ Украины от 16.09.2011 № 595 «О порядке проведения профилактических прививок в Украине и контроле качества и обращения медицинских иммунобиологических препаратов».
