Какое значение для клинической практики имеет эта связь, есть ли общие решения по профилактике и лечению?

К примеру, как использовать кальций для профилактики переломов так, чтобы он не представлял риска для сосудов?

Обо всем этом рассказывает врач-кардиолог, д. мед. н., заведующая отделом артериальной гипертензии и коморбидной патологии ГУ «ННЦ «Институт кардиологии, клинической и регенеративной медицины имени академика Н. Д. Стражеско НАМН Украины» Лариса Анатольевна МИЩЕНКО.

Двойная угроза: что подтвердили исследования

Это правда, что образ жизни часто определяет как риски ССЗ, так и остеопоротических переломов?

Безусловно, когда мы говорим о сердечно-сосудистых болезнях, то, в большинстве случаев, речь идет о людях старшего возраста – 40+ лет, у которых вероятность имеющейся артериальной гипертензии и атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) достаточно высока.

Так, масштабное американское эпидемиологическое исследование с участием более 17 тысяч взрослых старше 20 лет без ССЗ и переломов на момент включения в анализ оценивало факторы, четко влияющие на риск развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний:

-характер питания,

- уровень физической активности,

- курение,

- качество сна и его продолжительность,

- наличие ожирения (по ИМТ),

- уровень липидов и глюкозы,

– артериальное давление.

Выяснилось, что более высокий уровень кардиометаболического здоровья (здоровый образ жизни, физическая активность, контроль глюкозы, давления и липидов) снижает риск остеопоротических переломов на 22-33% (на треть!) через 13 лет наблюдения, по сравнению с теми, кто имел низкие показатели сердечно-сосудистого здоровья.

Вывод исследователей: чем лучше состояние сердечно-сосудистой системы – тем меньше риск переломов в старшем возрасте.

Какова ситуация в Украине?

Относительно нашей популяции, безусловно, есть основания для беспокойства.

Еще до полномасштабного вторжения, в 2021 году, были опубликованы рекомендации Европейского общества кардиологов по профилактике ССЗ, где уже тогда Украина принадлежала к странам с очень высоким (!) сердечно-сосудистым риском.

Это означает, что в нашей популяции доминируют факторы риска: значительная распространенность курения, плохой контроль давления, глюкозы и распространенность дислипидемии. Все это обуславливает очень высокий риск развития фатальных и не фатальных инфарктов, инсультов, атеросклеротических ССЗ у лиц 40-69 лет.

В этом контексте следует отметить, что наша популяция имеет в т.ч. и высокие риски остеопоротических переломов.

Подтверждает такое логическое заключение еще одно исследование (правда шведской популяции).

В частности, оно продемонстрировало, по крайней мере, за 20 лет наблюдений, положительный тренд по снижению на 40% в шведской популяции частоты остеопоротических переломов и одновременно заболеваемости инфарктами и инсультами.

Чем обусловлена ​​такая связь?

Общие факторы риска: возраст, курение и алкоголь, низкая физическая активность, дефицит кальция и витамина D.

Общие патогенетические механизмы:

- CRP, IL-6 связаны с атеросклерозом и резорбцией костной ткани,

- дисфункция эпителия – это еще и нарушение микроциркуляции костной ткани,

- гормональный дисбаланс (↓ эстрогена),

- дисбаланс кальция и фтора приводит к кальцификации сосудов и деминерализации костей.

Влияние медикаментов:

- глюкокортикоиды ↑ как риск ССЗ, так и переломов,

- варфарин, гепарин могут ↓ минеральную плотность костной ткани (МЩКТ),

- бета-блокаторы, БРА, тиазидные диуретики могут ↑ МЩКТ.

Падения и немощность: головокружение, синкопе при ССЗ повышают риск падений и переломов, а синдром немощности сочетает мышечную слабость и сердечную недостаточность.

Препараты кальция и сердце

Почему препараты кальция могут повышать риск ССЗ?

Прежде, чем назначать препараты кальция пациенту, необходимо оценить их безопасность в каждом конкретном случае. Ведь некоторые клинические исследования показывают, что добавки кальция могут приводить к увеличению риска инфаркта миокарда и мозгового инсульта.

Так, в одном из исследований было показано, что, по данным ультразвуковой интракоронарной визуализации (IVUS), пациенты, получавшие саплементацию кальцием, действительно имели более высокий уровень коронарного кальция и более быстрые темпы прогрессирования роста атеросклеротических бляшек.

Среди возможных механизмов роста рисков ССЗ, возникающих из-за уровня кальция в крови сразу после применения определенных препаратов кальция:

- транзиторная гиперкальциемия может приводить к нарушению коагуляционного каскада и коагуляционного потенциала крови, как следствие — образование тромбов;

- сокращение гладкомышечных клеток сосудов может приводить к изменению взаимодействия внутриклеточного и внеклеточного кальция, повышению тонуса гладкомышечных клеток сосудов и как следствие – повышению АД и гипертонии;

- отложение кальция в сосудах может привести к ускоренной кальцификации сосудов в т.ч. крупнейшего из них – аорты;

- прогрессирование атеросклероза может происходить из-за кальцификации бляшек.

Но! Следует помнить, что гиперкальциемия – это очень высокий уровень кальция в плазме — более 2,6 ммоль/л.

Так что, как правило, это редкое, но угрожающее состояние, которое может сопровождаться нарушениями проводимости сердца и такими осложнениями как брадиаритмия, атриовентрикулярные блокады, желудочковые аритмии и асистолии.

Однако (!) это не имеет значения, когда речь идет о назначении препаратов кальция пациентам с остеопенией и/или переломами.

Каковы современные рекомендации по улучшению здоровья костей?

Среди общих рекомендаций по укреплению костной ткани – увеличение физической активности и потребление кальция из диетических продуктов.

Но даже в руководствах отмечается, что кальция из пищевых продуктов может поступать недостаточно, а потому может потребоваться дополнительное назначение препаратов кальция. Однако при этом необходимо подробно объяснить пациенту возможные риски. Но это далеко не единственное из возможных решений.

Например, в украинских национальных рекомендациях по диагностике и профилактике постменопаузального остеопороза четко прописаны нормы потребления кальция.

Здесь, к слову, также отмечается, что, по результатам КД, которое проводилось на базе Института геронтологии им.Д.Ф.Чеботарева НАМН Украины, эти нормы потребления абсолютно не достигают украинские пациенты.

К общим рекомендациям относится, в частности, оптимизация образа жизни – коррекция модифицированных факторов риска остеопоротических переломов, профилактика падений и рациональная физическая активность. Это обязательный компонент программ профилактики и лечения постменопаузального остеопороза (сила рекомендации В, уровень согласованности 100%).

Также для эффективного лечения постменопаузального остеопороза и снижения риска остеопоротических переломов рекомендовано (сила рекомендации А, уровень согласованности 98,9%):

- потребление кальция: 1000-1200 мг/д,

- витамина D: 400-800 МЕ/д,

- белков: 1,0-1,2 мг/кг массы тела/д.

Кальций из пищи против препаратов кальция

Пищевые продукты, богатые кальцием:

- молочные продукты (творог, йогурт, молоко),

- рыба (сардины с костями, лосось),

- орехи и семена,

- растительные источники (тофу, брокколи, капуста, бобовые, сухофрукты – инжир, курага).

Большим преимуществом потребления кальция с пищей есть то, что это не сопровождается пиками нарастания уровня кальция в крови. Поэтому нормальные уровни кальция, циркулирующего в крови, являются не только безопасными, но и профилактическими.

Чего не скажешь о влиянии препаратов кальция.

Риски кальцификации сосудов из-за саплементов кальция

Препараты кальция в отличие от пищевых продуктов создают пиковый рост циркулирующего в крови кальция, причем практически сразу после попадания в организм.

Именно с этими пиками концентрации и связывают сегодня повышение риска кальцификации сосудов и другие негативные последствия.

Снизить или даже устранить подобные риски можно, если правильно подобрать препарат кальция с доказанной безопасностью.

Так, в одном из клинических исследований с участием женщин в менопаузе не менее 5 лет, то есть с высокой вероятностью развития остеопороза, рассмотрели кардиориски трех препаратов кальция – цитрата, карбоната и гидроксиапатита кальция – в частности, их влияние на уровень АД и коагуляцию:

• 100 женщин с анамнезом менопаузы минимум 5 лет без ССЗ
• Рандомизация: 1 г кальция/сутки против плацебо
• Измерение АД: до приема препарата исследования и 2 часа в течение 8 часов, а также через 3 месяца применения.

 Среди ключевых выводов исследования:

• снижение АД было меньше в группе, применявшей препараты кальция против контрольной группы на> 5 мм рт.ст. через 2 часа (по всем 3 препаратам кальция);
• цитрат кальция может резко влиять на свертываемость крови: через 4 часа после приема цитрата кальция наблюдалось значительное увеличение индекса коагуляции, что было связано с уменьшением времени свертывания крови.
• результаты сравнения пиковых концентраций в крови всех трех препаратов кальция: традиционные препараты кальция (цитрат, карбонат) значительно повышают уровень кальция в крови по сравнению с гидроксиапатитом и могут привести к сердечно-сосудистым катастрофам.

Резюме

Таким образом, выбирая препарат кальция необходимо учитывать возможные негативные его влияния на сердечно-сосудистое здоровье.

В частности, эти риски сегодня связывают с кальцификацией сосудов, происходящей из-за пиковых концентраций кальция в крови сразу после приема препаратов кальция.

Поэтому препаратами выбора должны быть средства, содержащие гидроксиапатит кальция (отдельно или в комплексе с витамином D, K2, фосфором и т.п.). Они обладают доказано лучшим профилем безопасности в контексте кальцификации сосудов, атеротромботических осложнений и развития ССЗ.

Важно также, чтобы препарат содержал адекватные сбалансированные дозы кальция и фосфора, который будет фиксировать этот кальций в костной ткани, тормозя его вымывание почками и улучшая всасывание ионов кальция в кишечнике.