Поворотный момент в лечении сердечной недостаточности: кардиологические преимущества новых препаратов при СНсФВ

Последнее десятилетие это состояние со смертностью в течение 5 лет после установления диагноза приобрело статус растущей глобальной проблемы здравоохранения. Ситуация начала меняться к лучшему в 2021 году, когда испытания различных лекарственных средств показали преимущества некоторых из них в предотвращении госпитализаций и смертей. С тех пор ежегодно проводится как минимум одно новое клиническое исследование, демонстрирующее клиническую ценность ещё одного лекарственного средства в лечении СНсФВ.

Хорошие новости за последние четыре года: 5 препаратов в трёх классах

Ингибиторы SGLT2 (глифлозины). В 2021 году были представлены результаты первого масштабного испытания ингибитора натрий-глюкозного котранспортера 2 EMPEROR-Preserved, в котором были продемонстрированы явные кардиопротективные преимущества эмпаглифлозина. Вскоре, в 2022 году, было проведено исследование DELIVER с оценкой другого ингибитора SGLT2, дапаглифлозина, при СНсФВ. В обоих исследованиях глифлозины значительно снижали риски сердечно-сосудистой смерти или госпитализации по поводу сердечной недостаточности, а в DELIVER — также частоту госпитализаций по поводу СН.

На основе этих данных Европейское общество кардиологов (ESC) обновило в 2023 году свои рекомендации по снижению сердечно-сосудистых рисков при диабете, включив туда ингибиторы SGLT2. С тех пор глифлозины настолько трансформировали клиническую практику, что некоторые специалисты воспринимают их в первую очередь не как гипогликемические средства, а как класс агентов, уменьшающих риск кардиоваскулярных событий.

Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1). Этот класс, также известный как инкретины или инкретиномиметики, включает в первую очередь знаменитый семаглутид, кардиопротективные свойства которого были продемонстрированы в исследовании STEP-HFpEF в 2023 году. В группе пациентов с СНсФВ и ожирением, получавших семаглутид, наблюдалось более значительное уменьшение симптомов СН, чем у тех, кто получал плацебо. А уже в 2024 году исследование SUMMIT доказало преимущества другого инкретина, тирзепатида, который снижал у пациентов с СНсФВ и ожирением риски сердечно-сосудистой смерти или ухудшения течения сердечной недостаточности, улучшая качество жизни. При этом механизм действия инкретин-миметиков при СНсФВ ещё не объяснён, и представители этого класса препаратов пока не были одобрены никаким регулирующим органом для лечения СНсФВ.

Нестероидные селективные антагонисты минералокортикоидных рецепторов. В 2024 году исследование FINEARTS показало, что финеренон, уже одобренный по основному показанию как средство для лечения хронической болезни почек, снижал частоту ухудшения течения сердечной недостаточности или сердечно-сосудистой смерти у пациентов, имеющих сердечную недостаточность с умеренно сниженной или сохраненной фракцией выброса.

Проблемы внедрения в клиническую практику

Перечисленные препараты действуют при сердечной недостаточности через разные механизмы — и не все из них понятны. Проблема применения этих средств на практике заключается, в первую очередь, в таргетировании: врачу нужно определить людей, которые могут получить пользу от тех или иных новых лекарств, и решить, какие именно из них следует использовать в лечении конкретного пациента. Некоторые пациенты могут извлечь пользу более чем из одного такого препарата.

По мнению спикеров, опрошенных Medscape по этой теме, современный стандарт лечения СНсФВ должен включать антагонист минералокортикоидных рецепторов и глифлозин. Людям с ожирением или диабетом может быть рекомендован ингибитор GLP-1.

«Хотя эти препараты ещё не показаны для лечения СНсФВ, если у вашего пациента есть другие показания к этим средствам и у него диагностирована СНсФВ, они фактически могут принести ему пользу», — цитирует мнение клиницистов Medscape.

При наличии показаний в схему терапии также могут добавляться ингибиторы рецепторов ангиотензин-неприлизина и блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА).

Все эти классы лекарственных средств упоминаются в последнем обновлении Американского колледжа кардиологии (ACC) среди вариантов лечения СНсФВ.

Поскольку СНсФВ является «возрастным» состоянием, важное значение имеет также лечение сопутствующих заболеваний, которые добавляются с годами. В ведении таких пациентов клиницист должен учитывать сложное взаимодействие СНсФВ с гипертензией, диабетом и ожирением, что приводит к ишемической болезни сердца, фибрилляции предсердий, апноэ во сне и хронической болезни почек. Последние два состояния ухудшают артериальную гипертензию, и все сопутствующие заболевания влияют на исходы у пациентов с СНсФВ.

Сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса: значение скрининга

Растущая распространённость СНсФВ связана со старением населения. Учитывая, что старение является крупнейшим фактором риска развития, распространённость СНсФВ будет увеличиваться по мере того, как люди будут жить дольше.

Растущая распространённость этого заболевания означает, что врачи первичного звена должны быть внимательны к вероятности СНсФВ, которую на самом деле легко пропустить. Действительно, клиническая картина СНсФВ может быть очень неуловимой по сравнению с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса, где отмечается высокое бремя болезни.

При СНсФВ симптомы часто совпадают с типичным состоянием людей старше 50–60 лет, ведущих малоподвижный образ жизни: усталость, одышка при физической нагрузке, периферические отёки — особенно если они также имеют избыточный вес.

Указывается, что СНсФВ диагностируется у 20–25% людей с диабетом, поэтому Американская диабетическая ассоциация, предупреждая о «высоком индексе подозрения», рекомендует проводить таким пациентам скрининг сердечной недостаточности ежегодно.