Обновления в менеджменте заболеваний щитовидной железы

О важных нововведениях 2023 года ВОЗ и Европейской тиреоидной ассоциации (ЕТА) рассказала в ходе научно-практической конференции Школы инновационной медицины (SIM) Центра инновационных медицинских технологий НАН Украины Юлия БУЛДИГИНА, врач-эндокринолог, доктор медицинских наук, ГУ «Институт имени В.П.Комиссаренко НАМН Украины.

Узловой зоб: диагностика совершенствуется, избавляясь лишнего

Первая встреча: что будет интересовать врача?

Неизменной остается первоначальная оценка пациента. Она включает сбор основной информации: риски злокачественности, симптоматику и подтверждение/опровержение возможной гормональной дисфункции щитовидной железы (ЩЖ). По результатам такого обследования врач назначает лабораторные и визуализационные обследования, необходимые для определения объема хирургического вмешательства и его необходимости.

Необходимые лабораторные исследования

Самым первым лабораторным анализом при патологии ЩЖ является определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ). Нормальный уровень ТТГ = 0,4-4,0 мл Ед/л: когда уровень ниже <0,4 следует выяснить нет ли у пациента тиреотоксикоза, если да, то его причины. Поэтому дополнительно назначают анализы Т4 свободный, Т3 свободный, АТПО, АТТГ, АТ рТТГ; когда уровень выше> 4,0 следует сдать Т4 в АТПО и АТТГ.

В 2023 г. появилась также рекомендация по определению уровня кальцитонина (ранее этот анализ считался противоречивым и назначался только лицам из групп риска).

Инструментальные исследования

Относительно визуализационных обследований, основным методом является УЗИ шеи (при выявлении патологически измененных лимфоузлов, их необходимо также исследовать с помощью УЗ).

Дополнительно к УЗИ при подозрении на локально-регионарное прогрессирование рака ЩЖ применяют КТ или МРТ с контрастированием.

МРТ/КТ применяют также в ряде случаев, когда УЗИ оказалось малоинформативным (загрудинный зоб, морбидное ожирение, плохое разгибание шеи, при подозрении на экстратиреоидную инвазию и т.п.).

Альтернативным методом исследования, позволяющим избежать использования йодсодержащего контраста, является МРТ с гадолинием.

Популярная ныне эластография (измерение упругости ткани) существенно уступает УЗИ, особенно для пациентов с многоузловым зобом, ведь УЗИ может выявить микрокальцификаты. К тому же прогностическая значимость эластографии всего 36%.

Не рекомендуется использовать ПЭТ/КТ для первичной оценки узла ЩЖ. Такое исследование также имеет более низкую по сравнению с УЗИ чувствительность к метастатическому поражению лимфоузлов ЩЖ.

ПЭТ/КТ может оказаться полезным при подозрении на агрессивный гистологический вариант рака ЩЖ.

Сцинтиграфия – чрезвычайно полезный метод для дифференциальной диагностики причин тиреотоксикоза, а также для определения наличия/отсутствия у пациента с узловым зобом автономного узла, то есть токсической аденомы.

Молекулярное тестирование (или молекулярно-генетическое исследование пунктата ЩЖ) достаточно широко используется в настоящее время. Этот способ помогает уточнить онкологический риск пациента перед оперативным вмешательством.

Можем резюмировать, что оценка пациентов с узлами ЩЖ выглядит почти так же, как и ранее:

УЗИ шеи (узелки < 1 см не требуют дообследования, если нет признаков малигнизации) → ТТГ в сыворотке крови (↑нормы – повышенный риск рака ЩЖ, ↓нормы требует радионуклеоидного исследования ЩЖ) → Сцинтиграфия ЩЖ →ТАПБ (тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия – «золотой стандарт» дифференциальной диагностики рака ЩЖ.

Новое в рекомендациях ЕТА-2023

Оперировать или наблюдать?

Тактика ведения пациента определяется результатами УЗИ и цитологического обследования.

Классификация узлов происходит по системе отчетности о цитопатологии ЩЖ Bethesda. Обновленные рекомендации ЕТА предлагают:

Bethesda Ⅰ:

EU-TIRADS 3 (> 20 мм): повторить ТАПБ → если процедура не помогла подтвердить/опровергнуть диагноз → повторить ТАПБ через год или предложить оперативное вмешательство;

EU-TIRADS 4 (> 15 мм) и 5 (> 10 мм): повторить ТАПБ → если процедура не помогла подтвердить/опровергнуть диагноз → рассмотреть вариант молекулярного тестирования (если позволяет количество материала для исследования) → активное наблюдение или операция с диагностической целью (если диагноза все еще нет).

Bethesda ⅠⅠ:

EU-TIRADS 3 (> 20 мм) и 4 (> 15 мм): повторить ТАПБ через 3-5 лет;

EU-TIRADS 5 (>10 мм): повторить ТАПБ.

Bethesda Ⅲ:

ТАПБ повторяют независимо от класса EU-TIRADS

EU-TIRADS 3 (> 10 мм) с повторением Bethesda Ⅲ: повторить ТАПБ через год → выполнить молекулярное тестирование (если оно доступно) или предложить операцию;

EU-TIRADS 4 и 5 (> 10 мм) с повторением Bethesda Ⅲ: предложить операцию или активное наблюдение или молекулярное тестирование.

Bethesda Ⅳ:

Для всех узлов, независимо от класса EU-TIR ADS: предлагать операцию, молекулярное тестирование (если оно доступности).

Bethesda Ⅴ и Ⅵ:

Для всех узлов независимо от класса EU-TIRADS: рекомендуется хирургическое лечение.

Следовательно, согласно новым протоколам, хирургическое вмешательство может быть принято в случаях:

• симптоматического узлового заболевания ЩЖ;
• если узлы, классифицированные как доброкачественные при цитологии и/или УЗИ, стали со временем симптоматическими (имеют признаки малигнизации);
• ↑уровень кальцитонина (его все же нужно определять!);
• ↑уровень кальцитонина после теста на стимуляцию у носителей гена с мутацией RET;
• при узлах с неопределенной цитологией (класс III и IV по Bethesda), не подходящим для активного наблюдения;
• при узлах с цитологией класса V и VI по Bethesda.

Нововведения в классификации ВОЗ опухолей эндокринных органов

Введение гистопатологической классификации опухолей ЩЖ

В прошлом году было опубликовано 5 издание классификации ВОЗ фолликулярных опухолей ЩЖ, содержащее несколько нововведений. В частности, по гистологическим характеристикам узлов ЩЖ – их теперь распределяют относительно рисков неоплазии. Гистопатологическая классификация опухолей, полагают авторы документа, предположительно улучшит стратификацию риска пациентов.

Например, при обнаружении мутаций определенных генов рекомендуется выполнять полный протокол оперативного вмешательства и лечения радиоактивным йодом после операции. То есть, о гемитиреоидэктомии (удалении доли ЩЖ) речь уже не идет.

Супрессивная терапия L-тироксином

Для больных низкого риска (ТТГ 0,1-0,4 мл Ед/л): супрессивная терапия может быть заменена заместительной через 12 месяцев.

Для больных высокого риска (ТТГ 0,01-0,1 мл Ед/л): супрессивная терапия может быть заменена заместительной через 5 лет.