Культура контроля назначений и потребления противомикробных препаратов против резистентности

Сначала знания, затем действия

Украина поддержала все международные соглашения по противомикробной резистентности. Движение украинского медицинского сообщества и общественности в этом направлении не останавливается даже во время войны. Мощное тому свидетельство – ІІ Национальный медицинский конгресс (далее – Конгресс) с международным участием: «Противомикробная резистентность: мировые вызовы», состоявшийся в конце мая 2023 года.

За два дня Конгресса, слушателям было представлено несколько докладов и лекций по администрированию антимикробных препаратов. Конкретным элементам внедрения этого процесса были посвящены мастер-классы, а уже имеющие такой опыт врачи делились им с участниками.

Для многих слушателей Конгресс стал своеобразным интенсивом по проблематике антимикробной резистентности и администрированию антибиотиков. А во время круглого стола, о котором мы сегодня расскажем, эксперты резюмировали неотложные для Украины проблемы в этой сфере.

Мы должны учиться, исследовать, анализировать и коммуникировать

В частности, Роман КОЛЕСНИК (Центр общественного здоровья (ЦОЗ) Минздрава Украины) усматривает серьезную проблему в отсутствии надлежащей коммуникации между специалистами, которые принимают решение о назначении антибиотиков, осуществляют их отпуск и контролируют правильность их применения врачами, клиническими фармацевтами и микробиологами. Но сейчас это должно измениться, ведь наша нормативно-правовая база уже фактически отвечает всем европейским стандартам и мировым практикам. Сейчас следует сосредоточить усилия на обучении – повышении квалификации специалистов и обучении специалистов новых специальностей, которые в настоящее время внедряются в Украине – клинических фармацевтов, специалистов по инфекционному контролю, специалистов для микробиологических лабораторий и т.д.

Кроме того, УЗ следует обратить внимание на свои бактериологические службы, без которых противостоять антимикробной резистентности невозможно. В ближайшие годы как в гуманной, так и в ветеринарной медицине планируется усилить мощности, которые обеспечат врачей качественными результатами анализов и стандартизируют подходы к проведению лабораторных исследований относительно возбудителей инфекционных заболеваний.

И, наконец, отдельная тема, по мнению Романа Колесника, — это критически малое количество данных, которыми мы располагаем в сфере противомикробной резистентности, что обусловлено определенным упадком бактериологической службы в нашей стране.

Поэтому уже в ближайшие годы необходимо приложить усилия, чтобы увеличить количество украинских данных научных исследований, к которым будут апеллировать специалисты. Сейчас таких данных мало, чтобы принимать качественные решения не только на уровне отдельного пациента, но и на региональном/национальном уровнях. Для того чтобы исправить эту ситуацию, следует вернуться к тем научным исследованиям, которые были приостановлены из-за пандемии, а затем войны. Это позволит видеть более точную картину распространения в стране возбудителей, резистентных к антибиотикам.

Сейчас в Украине уже внедрен усиленный эпидемиологический надзор за антимикробной резистентностью у раненых. Поэтому определенные данные получим уже скоро.

Относительно ветеринарии. К сожалению, в Украине пока нет данных о распространенности микроорганизмов общих для животных и человека, но уже начата работа, чтобы эти данные получать регулярно.

Итак, основными направлениями сегодня определены учебно-информационная и аналитическая работа.

В заключение Роман Колесник призвал медиков присоединяться к этому процессу, направлять в Минздрав свои предложения и замечания.

Кто должен финансировать бактериологические лаборатории УЗ и подготовку для них специалистов?

Олег МУСИЙ, глава Всеукраинского врачебного общества, отметил еще одну проблему, которую следует решить как можно быстрее – финансовую. Поскольку все медицинские услуги в Украине финансируются через Национальную службу здоровья Украины (НСЗУ), логично было бы содержание и работу бактериологических лабораторий урегулировать, создав соответствующий пакет медицинских услуг НСЗУ, либо осуществлять это через ЦОЗ. Так или иначе, это серьезный вопрос: специалистам нужно платить заработную плату, покупать и содержать достаточно дорогостоящее оборудование (или оплачивать работы лабораториям по договорам аутсорсинга). Но сейчас НСЗУ оплачивает только услугу лечения, частью которого являются бактериологические исследования. Отдельный пакет не предусмотрен.

Спикер также отметил важность подготовки кадров (клинических эпидемиологов, фармацевтов и т.п.) для сферы контроля за антимикробной резистентностью, ведь после ликвидации санитарной службы Украины, этот процесс следует восстановить немедленно. Сегодня же видим, что государственный заказ, наоборот, сокращается.

А что, если антибиотиков не будет хватать?

Этот вопрос подняла Ирина МАЗУР, професор НУОЗ України імені П.Л. Шупика, президент ГО «Асоціація стоматологів України». По ее мнению, профессиональные врачебные и фармацевтические сообщества должны общими усилиями искать пути прекращения распространения антимикробной резистентности, чтобы вопрос «А, что, если..» из гипотетического не превратился в реальную проблему для человечества. Ведь уже сегодня немало сообщений от мировых медицинских организаций, фармацевтических компаний и регуляторных органов о нехватке того или иного лекарства.

Нам нужен единый национальный центр диагностики и типирования резистентностей?

Елена МОШИНЕЦ (Институт молекулярной биологии и генетики НАН Украины) выразила мнение о необходимости создания единого национального центра диагностики и типирования резистетностей. Такой проект можно реализовать только при поддержке государства. Сегодня неизвестно, что происходит с точки зрения эпидемиологии, ведь речь идет не о количестве полирезистентных клебсиелл и пр., а о том, какие именно гены, в какие элементы упакованы, где персистируют, где самые горячие эпидемиологические точные точки на карте Украины и тому подобное. К сожалению, сейчас у нас нет ответов на эти вопросы, и мы их не узнаем, если не привлечем национальные ресурсы. Это должно быть отдельное учреждение, которое будет получать материалы (штаммы бактерий), типировать, аналитзировать и осуществлять статистическую обработку данных. В конце концов, только так мы можем узнать, что происходит: как эволюционно меняется ситуация, как на нее повлияли пандемия COVID, война и другие чрезвычайные события. Ведь пока на международной интерактивной карте резистентностей наша страна – белое пятно.

Антимикробная резистентность в контексте миграции населения

– Сейчас появилось немало публикаций по ситуации с антимикробной резистентностью в Украине. Наши зарубежные коллеги вынуждены были начать такие исследования вследствие того, что на территории их стран из-за войны сейчас находятся беженцы из Украины, нуждающиеся в медицинской помощи в связи с инфекционными заболеваниями, — сообщил Николай ХАЙТОВИЧ (Национальный медицинский университет имени А.А.Богомольца ). – Ведь, к сожалению, возникли проблемы — лечение наших пациентов стало причиной потери эффективности нового, только что выведенного на рынок антибиотика в Германии.

Как безопасно доставить живые культуры резистентных возбудителей в референс лаборатории?

Эта процедура давно разработана и описана. Но, если так произошло, что в вашей бактериологической лаборатории пока нет протокола транспортировки образцов, можно обратиться либо в региональный Центр контроля и профилактики болезней, либо в бактериологическую референс лабораторию ЦОС МЗ Украины, направив туда электронное письмо. Протокол вам пришлют. 

Что касается переноса антимикробной резистентности от животных к человеку?

Существует два основных механизма, которые следует отнести к опасным и пытаться избегать этих рисков, — пояснил Аркадий ВОДЯНИК (ВОЗ). — Первый механизм состоит в том, что когда антимикробные препараты дают животному в процессе его выращивания, остаточные концентрации антибиотиков могут оставаться не только в мясных продуктах, но и других (молоко, яйца и т.п.). Потребляя их, человек будет иметь экспозицию к низким дозам антибиотиков, что приведет к резистентности у собственной флоры, имеющейся у людей. Путь борьбы с этим – контроль продуктов на остаточные концентрации АБ-препаратов и устранение возможности образования этих концентраций в продуктах животного происхождения.

Второй опасный механизм реализуется, если животное за время жизни получает АБ-препараты в концентрациях, которые не позволяют оставаться в продуктах животного происхождения, но их влияние приводит к селекции резистентных микроорганизмов, имеющихся в животных. Ведь в таком случае становится возможным горизонтальный перенос этих резистентных микроорганизмов от животных к людям, которые находятся с ними в прямом контакте (ухаживают, лечат и т.п.) с ними, а затем и к другим людям.

Воздействие обоих этих механизмов можно уменьшить путем ограничения нерационального использования АБ-препаратов и их применения для животных с целью стимулирования их роста (это уже запрещено во всех странах ЕС!).

Кроме этого, сенсибилизация низкими антимикробными дозами ЛС может становиться причиной тяжелых аллергических реакций у человека.

Резюме

Итак, во время мероприятия и самими спикерами, и слушателями ставилось много вопросов. Не на все из них сегодня есть ответы. Но, если обобщить, говоря о кратчайшем пути к преодолению откровенно неудовлетворительной ситуации относительно распространения антимикробной резистентности в Украине, наилучшим образом подойдет известное всем выражение: успех возможен при наличии политической на то воли. При этом следует отметить, что речь идет конкретно о каждом из нас – от руководства больницы, где внедряется администрирование АБ-препаратов, врачей, назначающих антимикробные ЛС, до пациентов, которые должны не только ответственно потреблять лекарства, в том числе антимикробные, но и помнить о профилактике заболеваний, в частности с помощью вакцинации.