Антибиотикотерапия: чем короче, тем лучше (?)

В прошлом году Американский колледж терапевтов (ACP) — крупнейшее специализированное общество в США — даже выпустил документ с изложением позиции, в котором указывалось, что краткосрочная терапия теперь является стандартом лечения многих инфекций.

Новые рекомендации изначально были продиктованы необходимостью: врачи общей практики, назначают антибиотики в 10% амбулаторных посещений, и это сочли связанным с нерациональным использованием противомикробных препаратов. Новый документ должен был побудить специалистов, назначающих препараты, использовать более короткие курсы антибиотиков, когда это только уместно.

Антибиотикотерапия: расчет по дням

Документ с изложением позиции ACP под названием «Надлежащее использование краткосрочных курсов антибиотиков при распространенных инфекциях: методические рекомендации по Американского колледжа терапевтов» (ʼAppropriate Use of Short-Course Antibiotics in Common Infections: Best Practice Advice from the American College of Physiciansʼ) был опубликован в 2021 году.

ACP учел «меняющуюся картину фактических данных» в пользу более коротких курсов. В целом, в документе рекомендуется:

• ограничить продолжительность антибактериальной терапии до 5 дней при ведении больных с обострениями ХОБЛ и острым неосложненным бронхитом, у которых имеются признаки бактериальной инфекции;
• назначать антибиотики при внебольничной пневмонии как минимум на 5 дней, продолжительность терапии должна определяться проверенными показателями стабильности клинической картины;
• у женщин с неосложненным бактериальным циститом назначают курс нитрофурантоина в течение 5 дней, триметоприм-сульфаметоксазол в течение 3 дней или однократную дозу фосфомицина;
• как у мужчин, так и у женщин с пиелонефритом целесообразны короткие курсы антибиотиков в зависимости от чувствительности к противомикробным препаратам (5-7 дней фторхинолонов или 14 дней триметоприм-сульфаметоксазола),
• у пациентов с негнойным воспалением ПЖК нужно использовать 5-6-дневный курс антибиотиков, активных против стрептококков, особенно у пациентов, способных к самоконтролю и находящихся под тщательным наблюдением специалиста первичной медико-санитарной помощи.

Подтверждено исследованиями

Раньше сроки назначения антибиотиков основывались на описаниях клинических случаев и компетентности врача. Но специалисты, выписывающие рецепты, не должны цепляться за историческую практику просто потому, что «так было всегда».

Более 120 рандомизированных контролируемых исследований по различным инфекциям показали, что более короткие курсы так же эффективны, как и более длительные. За последние 25 лет было проведено около 30 РКИ, в которых сравнивали короткие и длительные курсы антибиотиков при самых распространенных диагнозах: бронхите у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), внебольничной пневмонии, пиелонефрите – они составляют большую часть инфекций, встречающихся как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

Обзор нескольких десятков РКИ показал, что короткие курсы антибиотиков последовательно приводили к аналогичным показателям клинического успеха, что и более длительные курсы антибиотиков среди пациентов с вышеупомянутыми инфекциями – в том случае, когда использовались соответствующие противомикробные препараты. В отдельных случаях короткие курсы антибиотиков даже превосходили (правда, незначительно) стнадартные.

На сегодня реальные клинические данные подтверждают справедливость правила «чем короче, тем лучше» в отношении пневмонии, ИМП, интраабдоминальных инфекций, бактериемии, инфекций кожи и мягких тканей, костей и суставов, фарингита и синусита.

Сложные случаи

И наоборот – некоторые исследования показали, что более короткие схемы не обязательно работают. Например, одно испытание, оценивающие лечение острого среднего отита у детей в возрасте от 6 до 23 месяцев, показало, что 5-дневный режим амоксициллина-клавуланата уступает 10-дневному в разрешении инфекции и снижении риска рецидива.

Нет четких данных в отношении абсцессов кожи, собраны противоречивые результаты по инфекциям кровотока.

Конечно же, не подходят под «сокращение» некоторые тяжелые заболевания, такие как менингит или остеомиелит.

Для снижения продолжительности антибиотикотерапии клиницистам придется изучать каждую из инфекций индивидуально и найти для каждого случая золотую середину: ту дозу лекарств, которая «изгонит» возбудителя и вместе с тем — поможет избежать побочных эффектов и нарушений микрофлоры.

Не менее важно определить адекватную продолжительность антибиотикотерапии для конкретных групп пациентов, например лиц с иммунными нарушениями – некоторым из них можно эффективно лечить коротким курсом, в то время как другим может потребоваться более длинный курс противомикробных лекарств.

А что на практике?

О сопоставимой эффективности коротких и продолжительных курсов антибиотиков во всеуслышание заговорили еще в 2008-м. Но через десять лет большинство инфекционистов все еще игнорировали ключевой компонент рационального использования противомикробных препаратов.

Анализы медицинских карт показали, что врачам требуется в среднем от 15 до 20 лет, чтобы изменить свои «привычки» после публикации «революционного» исследования, преобразующего практику. То есть, где-то в течение 10 лет большинство врачей станут назначать короткие курсы терапии там, где это допустимо \ необходимо.