Психотропные ЛС и избыточный вес: где причина, где последствие и главное, где выход?

«Каждому украинцу нужен психотерапевт», — утверждал (заметьте, еще до войны, и даже до ковида!) известный психиатр Семен Фишелевич Глузман. Что ж, с этим трудно спорить, но психотерапевтов на всех не хватает, а продажи антидепрессантов, антипсихотических средств, стабилизаторов настроения и транквилизаторов доходят до рекордных цифр. Поэтому фармацевту необходимо время от времени обновлять информацию об этих лекарственных средствах.

Избыточный вес или ожирение?  

Масса тела – не единственный показатель

Ожирение – это дисбаланс между потреблением и расходом энергии, который приводит к увеличению объема жировой ткани. Общепринятой практикой является определение Индекса массы тела (ИМТ: масса тела в кг/рост в м²).

Определение ИМТ

ИМТ – несовершенный показатель, поскольку не учитывает гендерные и возрастные особенности: мужчины имеют более высокий ИМТ, как и люди среднего возраста. Это важно учитывать при оценке динамики набора веса при приеме психотропных препаратов.

Когда следует принять меры?

При приеме психотропных препаратов допустимой считается динамика увеличения массы тела, когда в течение 3 месяцев после начала приема психотропных препаратов человек набирает 5-7% от исходного веса, а его ИМТ увеличивается на 1 пункт.

Если наблюдается именно такая динамика, этого достаточно для вывода, что выбранный для терапии препарат обладает свойством повышать массу тела.

При этом следует учитывать, что абдоминальное ожирение – самая опасная форма заболевания из-за риска развития метаболического синдрома – которое обычно больше присуще мужчинам, на фоне психотропных ЛС, наблюдается и у женщин.

Напомним, что метаболический синдром (МС) – это комплекс патологий, каждая из которых опасна, но в комплексе они представляют смертельную опасность для пациента. Не зря, МС еще называют «смертельным квартетом»:

Как формируется ожирение под действием психотропных?

В общем, механизмов формирования ожирения описано сегодня немало, но под действием психотропных препаратов это происходит по 2 основным направлениям:

• Воздействие на рецепторы моноаминов в ЦНС (5НТ, D, H) и
• Воздействие на гормоны (жировой ткани, половые, пролактин, инсулин).

Так, под действием психотропных препаратов (чаще нейролептиков и антидепрессантов):

Таким образом, возникает дисбаланс между потреблением и расходом энергии, о котором мы уже говорили.

Все это приводит к увеличению объема коричневой жировой ткани, от которой, как известно, избавиться труднее всего.

Психотропные ЛС блокируют дофаминовые рецепторы. Это снижает способность получать удовольствие, а пути удовлетворения смещаются в сторону базовых потребностей, например потребления калорийной пищи и т.д.

Влияние психотропных препаратов на серотониновые рецепторы типа С (5НТС) проявляется как их блокадой (повышение аппетита), так и активацией 5НТ2А, что также характеризуется снижением уровня удовлетворения и стремлением к компенсации калорийной пищей, одновременно с повышением уровня пролактина, который, в свою очередь, способствует увеличению выработки инсулина.

Для транспорта глюкозы в периферические ткани (в т.ч., печень и жировая ткань), как известно, необходим инсулин. Но психотропные препараты способны вызвать резистентность этих тканей к инсулину.

Таким образом:

Под влиянием психотропных повышается и уровень пролактина, который не только повышает уровень инсулина, но и влияет на клетки поджелудочной железы, стимулируя дополнительную выработку инсулина и все происходит по описанному выше механизму, и приводит к тому же результату – прекращение липолиза, т.е. увеличению объема жировой ткани.

Психотропные препараты оказывают влияние также на половые гормоны. У мужчин происходит снижение андрогенов, у женщин – повышение. Измененный уровень андрогенов (повышенный или пониженный) также способствует развитию резистентности рецепторов гипоталамуса к тканевым гормонам (адипонектин, лептин, грелин), что способствует повышению аппетита и образованию жировой ткани.

Контроль и своевременное реагирование

Как оценить причину увеличения веса на фоне приема антидепрессантов

Депрессия сама по себе не способствует увеличению массы тела. Ведь в таком состоянии человек, наоборот, теряет аппетит. Поэтому, чтобы разобраться: что является причиной дополнительных килограммов – лечебный эффект антидепрессантов (улучшение настроения и аппетита) или антидепрессанты сами по себе, следует обратить внимание на следующее: если масса тела увеличилась против потерянного (например, во время депрессии человек потерял 10кг, а за время терапии – набрал 20кг) или вес продолжает расти по завершении терапии, вряд ли речь идет о восстановление, причина – в антидепрессантах.

Замена препарата 

Когда это необходимо и как не ошибиться

Если на фоне назначенной терапии произошло повышение массы тела ˃ 5% в течение ≥3 месяцев, необходимо рассмотреть возможность замены препарата.

Когда речь идет о группе нейролептиков, можем:

• заменить атипичный нейролептик на высокопотентный типичный (галоперидол, трифлуоперизин) или
• на нейролептик 3 поколения – частичный агонист дофаминовых рецепторов арипипразола (Минтегра).

К тройке антидепрессантов с наименьшей долей вероятности возникновения ожирения относятся: вентафаксин, сертралин и флуоксетин. Соответственно, было бы логично заменить ЛС одним из препаратов этой тройки. Но все эти три препарата могут усиливать тревогу. Нужен препарат, который хорошо сдерживал бы тревогу и обладал минимальными рисками увеличения массы тела. К таковым относится дулоксетин (Симбия), обладающий противотревожным действием, сопоставимым с пароксетином, но при этом минимальной вероятностью воздействия на жировую ткань и возникновения ожирения за счет выраженного действия норадреналинового компонента.

Резюме

Таким образом, психотропные препараты нужно подбирать, тщательно взвешивая индивидуальные особенности человека, учитывая возможные побочные действия, а при необходимости, своевременно их заменить.

Тем более, что современная фармакотерапия совершенствуется, препараты становятся более эффективными и безопасными. Это, в свою очередь, повышает приверженность пациентов к лечению. А ведь каждый устраненный аргумент для откладывания лечения (каковым, например, является побочное действие ЛС – ожирение) – это в несколько раз более высокие шансы на выздоровление, что очень важно, ведь в конечном итоге речь идет о здоровом обществе, в котором нам всем жить. Здесь, сегодня и еще долго и счастливо после победы!