Психотропные ЛС и избыточный вес: где причина, где последствие и главное, где выход?

Журналист, редактор The PharmaMedia

Ожирение – довольно частое побочное действие психотропных препаратов, с одной стороны. С другой стороны, необходимость в психотропных часто возникает из-за ожирения… Этот замкнутый круг не разорвать?

«Каждому украинцу нужен психотерапевт», — утверждал (заметьте, еще до войны, и даже до ковида!) известный психиатр Семен Фишелевич Глузман. Что ж, с этим трудно спорить, но психотерапевтов на всех не хватает, а продажи антидепрессантов, антипсихотических средств, стабилизаторов настроения и транквилизаторов доходят до рекордных цифр. Поэтому фармацевту необходимо время от времени обновлять информацию об этих лекарственных средствах.

О том, как влияют препараты группы психотропных на массу тела, что с этим делать, а, главное, всем ли современным психотропным ЛС присущ такой нежелательный эффект, в рамках Украинской медицинской академии Медак рассказал врач-психиатр, кандидат медицинских наук, директор тренинговой компании «Радегост», автор статей, книг, образовательных программ, тренингов в области психиатрии, психотерапии, психологии, образования Александр РОЩИН.

Александр Рощин Врач-психиатр, кандидат медицинских наук

Избыточный вес или ожирение?  

Масса тела – не единственный показатель

Ожирение – это дисбаланс между потреблением и расходом энергии, который приводит к увеличению объема жировой ткани. Общепринятой практикой является определение Индекса массы тела (ИМТ: масса тела в кг/рост в м²).

Определение ИМТ

Показатель ИМТ/Трактование
Показатель ИМТ (кг: м²) Трактование результата
< 18,5 Дефицит веса
18,5 – 24,9 Нормальный вес
25 – 29,9 Избыточный вес
30 – 34,9  Ожирение I стадии
35 – 40  Ожирение II стадии
> 40 Ожирение III стадии/морбидное ожирение*
ОТ** женщин > 80-88 см Абдоминальное ожирение
ОТ мужчин > 94 – 102 см  Абдоминальное ожирение
* морбидное ожирение – это тяжелое хроническое заболевание, требующее постоянного лечения, ведь при таком состоянии организм не способен функционировать нормально.
**ОТ (окружность талии) указана в соответствии с действующими европейскими и американскими нормами соответственно.

ИМТ – несовершенный показатель, поскольку не учитывает гендерные и возрастные особенности: мужчины имеют более высокий ИМТ, как и люди среднего возраста. Это важно учитывать при оценке динамики набора веса при приеме психотропных препаратов.

Когда следует принять меры?

При приеме психотропных препаратов допустимой считается динамика увеличения массы тела, когда в течение 3 месяцев после начала приема психотропных препаратов человек набирает 5-7% от исходного веса, а его ИМТ увеличивается на 1 пункт.

Если наблюдается именно такая динамика, этого достаточно для вывода, что выбранный для терапии препарат обладает свойством повышать массу тела.

При этом следует учитывать, что абдоминальное ожирение – самая опасная форма заболевания из-за риска развития метаболического синдрома – которое обычно больше присуще мужчинам, на фоне психотропных ЛС, наблюдается и у женщин.

Напомним, что метаболический синдром (МС) – это комплекс патологий, каждая из которых опасна, но в комплексе они представляют смертельную опасность для пациента. Не зря, МС еще называют «смертельным квартетом»:

Увеличение массы висцерального жира → снижение чувствительности периферических тканей к инсулину и гиперинсулинемия → нарушение углеводного, липидного и пуринового обмена → артериальная гипертензия.

Как формируется ожирение под действием психотропных?

В общем, механизмов формирования ожирения описано сегодня немало, но под действием психотропных препаратов это происходит по 2 основным направлениям:

  • Воздействие на рецепторы моноаминов в ЦНС (5НТ, D, H) и
  • Воздействие на гормоны (жировой ткани, половые, пролактин, инсулин).

Так, под действием психотропных препаратов (чаще нейролептиков и антидепрессантов):

При непродолжительной блокаде Н1 рецепторов гипоталамуса (первые несколько недель от начала терапии психотропными ЛС) происходит выработка АМР-протеинкиназы (белка, производимого при физической нагрузке) → появляется потребность в пище: повышается аппетит, нарушается привычная диета (ведь человек чувствует усталость как после физического труда) и т.д. → также возникает потребность в отдыхе: снотворный эффект, отказ от физической активности.

Таким образом, возникает дисбаланс между потреблением и расходом энергии, о котором мы уже говорили.

При длительной (когда терапия длится месяцы/годы) блокаде Н1 рецепторов гипоталамуса → происходит ингибирование рострального участка шва (симпатичные премоторные нейроны) и торможение термогенеза → β3-AR действуют на коричневую жировую ткань → повышается липогенез → уменьшается липолиз.

Все это приводит к увеличению объема коричневой жировой ткани, от которой, как известно, избавиться труднее всего.

Психотропные ЛС блокируют дофаминовые рецепторы. Это снижает способность получать удовольствие, а пути удовлетворения смещаются в сторону базовых потребностей, например потребления калорийной пищи и т.д.

Влияние психотропных препаратов на серотониновые рецепторы типа С (5НТС) проявляется как их блокадой (повышение аппетита), так и активацией 5НТ2А, что также характеризуется снижением уровня удовлетворения и стремлением к компенсации калорийной пищей, одновременно с повышением уровня пролактина, который, в свою очередь, способствует увеличению выработки инсулина.

Для транспорта глюкозы в периферические ткани (в т.ч., печень и жировая ткань), как известно, необходим инсулин. Но психотропные препараты способны вызвать резистентность этих тканей к инсулину.

Таким образом:

Глюкоза не может добраться до тканей → накапливается → увеличивает уровень инсулина → это воспринимается как избыток энергии → собственные запасы энергии не используются → прекращается липолиз.

Под влиянием психотропных повышается и уровень пролактина, который не только повышает уровень инсулина, но и влияет на клетки поджелудочной железы, стимулируя дополнительную выработку инсулина и все происходит по описанному выше механизму, и приводит к тому же результату – прекращение липолиза, т.е. увеличению объема жировой ткани.

Психотропные препараты оказывают влияние также на половые гормоны. У мужчин происходит снижение андрогенов, у женщин – повышение. Измененный уровень андрогенов (повышенный или пониженный) также способствует развитию резистентности рецепторов гипоталамуса к тканевым гормонам (адипонектин, лептин, грелин), что способствует повышению аппетита и образованию жировой ткани.

Контроль и своевременное реагирование

Как оценить причину увеличения веса на фоне приема антидепрессантов

Депрессия сама по себе не способствует увеличению массы тела. Ведь в таком состоянии человек, наоборот, теряет аппетит. Поэтому, чтобы разобраться: что является причиной дополнительных килограммов – лечебный эффект антидепрессантов (улучшение настроения и аппетита) или антидепрессанты сами по себе, следует обратить внимание на следующее: если масса тела увеличилась против потерянного (например, во время депрессии человек потерял 10кг, а за время терапии – набрал 20кг) или вес продолжает расти по завершении терапии, вряд ли речь идет о восстановление, причина – в антидепрессантах.

Антидепрессанты относительно влияния на массу тела
Влияние на массу тела Лекарственное средство
Снижают (можно назначать без опасений прибавки веса и даже добавлять к терапии другими ЛС для уменьшения веса) флуоксетин, бупропион.
Не влияют сертралин, циталопрам, эсциталопрам, флувоксамин, венлафлаксин, дулоксетин
Повышают ТЦА, миртазапин, пароксетин
Противоэпилептические препараты относительно влияния на массу тела
Влияние на массу тела Лекарственное средство
Снижают (можно назначать без опасений увеличения веса и даже добавлять к терапии другими ЛС для уменьшения веса) зонизамид, топиромат.
Не влияют карбамазепин, окскарбазепин, ламотриджин
Повышают вальпроаты, соли лития, габапентин

Замена препарата 

Когда это необходимо и как не ошибиться

Если на фоне назначенной терапии произошло повышение массы тела ˃ 5% в течение ≥3 месяцев, необходимо рассмотреть возможность замены препарата.

Когда речь идет о группе нейролептиков, можем:

  • заменить атипичный нейролептик на высокопотентный типичный (галоперидол, трифлуоперизин) или
  • на нейролептик 3 поколения – частичный агонист дофаминовых рецепторов арипипразола (Минтегра).

К тройке антидепрессантов с наименьшей долей вероятности возникновения ожирения относятся: вентафаксин, сертралин и флуоксетин. Соответственно, было бы логично заменить ЛС одним из препаратов этой тройки. Но все эти три препарата могут усиливать тревогу. Нужен препарат, который хорошо сдерживал бы тревогу и обладал минимальными рисками увеличения массы тела. К таковым относится дулоксетин (Симбия), обладающий противотревожным действием, сопоставимым с пароксетином, но при этом минимальной вероятностью воздействия на жировую ткань и возникновения ожирения за счет выраженного действия норадреналинового компонента.

Резюме

Таким образом, психотропные препараты нужно подбирать, тщательно взвешивая индивидуальные особенности человека, учитывая возможные побочные действия, а при необходимости, своевременно их заменить.

Тем более, что современная фармакотерапия совершенствуется, препараты становятся более эффективными и безопасными. Это, в свою очередь, повышает приверженность пациентов к лечению. А ведь каждый устраненный аргумент для откладывания лечения (каковым, например, является побочное действие ЛС – ожирение) – это в несколько раз более высокие шансы на выздоровление, что очень важно, ведь в конечном итоге речь идет о здоровом обществе, в котором нам всем жить. Здесь, сегодня и еще долго и счастливо после победы!