Дифтерия очень опасна, но управляема!

О важных аспектах клинического течения, диагностики лечения и профилактики этого опасного заболевания рассказала заведующая кафедрой инфекционных болезней Запорожского государственного медицинского университета, профессор, доктор медицинских наук Елена РЯБОКОНЬ.

Важно знать о дифтерии

Дифтерия – острое антропонозное токсико-инфекционное заболевание, которое передается воздушно-капельным (а также через предметы быта: посуда, игрушки и т.д.) и характеризуется фиброзным воспалением слизистых (чаще ротоглотки, носа, гортани) и явлениями воспалительной интоксикации. Дифтерия преимущественно поражает сердечно-сосудистую и нервную системы.

4 факта, понимание которых могут остановить дифтерию

Дифтерия – управляемая инфекция, то есть это заболевание, которое можно устранить вакцинацией.

Однако, по состоянию на 1 октября 2019 года в Украине привито от количества, предусмотренной плановой вакцинацией:

• детей до одного года – 59,5%
• взрослых – 52,3%.

Это очень низкие показатели даже для мирного времени, а теперь они наверняка еще ниже, что создает крайне опасную ситуацию во время военного положения:

• Снижение уровня коллективного иммунитета приводит к эпидемическому росту заболеваемости.
• Особенностью дифтерии 1990-х (последняя эпидемия дифтерии в Украине, тогда заболели около 20 тысяч человек, 696 из них умерли) было значительное преобладание взрослых больных – 7:1.

Причины роста заболеваемости дифтерией:

1. несоблюдение графика плановых прививок (что обычно происходит во время кризисных ситуаций: стихийных бедствий, политико-экономических изломов или военных событий);
2. необоснованный отказ от прививки;
3. фальсификация данных о прививках;
4. вероятно низкая иммуногенность вакцин.

Возбудитель дифтерии — Corynebacterium diphteriae, грамположительная палочка с колбовидными утолщениями на концах.

Существует 3 варианта Corynebacterium diphteriae: gravis, mitis, intermedius. Каждый из них вариантов способен продуцировать экзотоксины.

Любой штамм Corynebacterium diphteriae устойчив к воздействиям внешней среды, где может сохраняться до 15 суток.

В условиях эпидемиологического неблагополучия нетоксигенный штамм может приобрести токсигенные свойства.

Кроме того, что дифтерийный экзотоксин является возбудителем дифтерии, он еще способен продуцировать ряд биологически активных веществ (всего их более 20), способствующих его распространению и всасыванию в кровь.

Так, дерматонекротизин – вызывает некроз эпителиальных клеток в месте инокуляции возбудителя;

гиалуронидаза – способствует деполимеризации гиалуроновой кислоты → повышение сосудисто-тканевой проницаемости;

нейрамидаза – повышает связывание дифтерийного экзотоксина с клетками-мишенями.

Эпидемиология дифтерии

Источник инфекции – больной человек или бактерионоситель.

Механизм передачи – воздушно-капельный (главный) или контактный (в условиях эпидемиологического неблагополучия возникают дополнительные механизмы передачи, тогда инфекция может проявляться дифтерией кожи).

Инкубационный период – от 3 до 10 дней.

Продолжительность контагиозности: начинается в конце инкубационного периода и продолжается все время налиячия клинических проявленийя, вплоть до полной санации.

Индекс контагиозности – до 15%.

Сезонность – осенне-зимняя.

Иммунитет, формирующийся в результате этой инфекции, является антитоксическим (а не антибактериальным!), что означает возможность рецидивов и заболевания у вакцинированных лиц. Но последнее предполагает легкое течение инфекции.

Симптомы дифтерии и механизм развития заболевания

В месте локализации и размножения возбудителя происходит продукция экзотоксина, вызывающего местную реакцию:

• некроз тканей эпителия;
• гиперемию сосудов и крови в капиллярах;
• повышение проницаемости стенки сосудов → экссудат, содержащий фибриноген, выходит за пределы сосудистого русла и на поверхности некротизированной слизистой оболочки фибриноген превращается в фибрин → образовавшийся фибрин и некротизированный эпителий представляют собой плотное образование и создают эффект «плюс ткань» → интенсивно продолжается под пленкой, особенно по периферии, что обуславливает распространение процесса (поэтому материал для бактериологического исследования принимают на грани здоровой и поврежденной ткани).

Осложнения дифтерии

Наиболее частым осложнением инфекции является дифтерийный миокардит:

ранний (инфекционно-токсический генез) – 1-я неделя болезни,

поздний (токсико-аллергический генез) – развивается с 2 недели, и, как правило, его течение легче, чем при раннем миокардите.

Кроме сердечно-сосудистой системы при тяжелом течении дифтерии поражается и нервная система человека:

ранние осложнения имеют инфекционно-токсический генез – развиваются на 1-2 недели болезни чаще всего поражаются черепно-мозговые нервы, что проявляется моторными нарушениями, чаще развивается парез мягкого неба,

поздние имеют токсико-аллергический генез – на 3-6 неделе болезни могут возникать дряблые параличи, протекающие как полиневриты. В тяжелых случаях развивается восходящий паралич Ландри.

Значительно реже возникают осложнения со стороны почек – нефрозонефрит. А в крайне тяжелых случаях может развиться острая почечная недостаточность.

Диагностика дифтерии

Самые распространенные жалобы:

• боль в горле,
• неприятный запах изо рта,
• высокая температура тела, лихорадка,
• налет в горле (на миндалинах) серого цвета,
• осиплость голоса,
• отек шеи,
• шейные и подчелюстные лимфатические узлы увеличены в размере.

Дифтерия – это, прежде всего, клинический диагноз, требующий скорейшего введения противодифтерийной сыворотки.

Главным фактором в постановке диагноза после выявления дифтерийных пленок является оценка клинической картины с учетом эпидемиологических данных:

• вакцинация;
• контакт с больным дифтерией;
• эпидемическая ситуация и т.д.

Специфическое подтверждение диагноза основывается на методах, позволяющих выделить возбудитель:

• бактериологическое исследование с применением селективных сред или
• ПЦР-диагностика (желательно!).

Серологические методы используются в качестве дополнительной диагностики.

Лечение дифтерии

Поскольку основным фактором патогенности заболевания – экзотоксины, главной стратегией терапии является его нейтрализация: введение противодифтерийной сыворотки (ПДС).

Особенности применения противодифтерийной сыворотки:

• выбор дозы зависит от степени тяжести заболевания.
• в большинстве случаев достаточно одного введения ПДС
• вся доза вводится однократно в/в на физрастворе
• повторное введение ПДС рассматривается только при отсутствии эффекта от первого введения (единичные случаи).

Применяются также:

антибактериальная терапия:

• эритромицин, рифампицин (per os) – при легком течении;
• полусинтетические пенициллины, цефалоспорины (парентерально) – при среднетяжелом и тяжелом течении;

дезинтоксикационная терапия:

• ГКС (глюкокортикостероиды), НПВС (нестероидные противовоспалительные средства), ограничение объема инфузии, метаболиты – при развитии миокардита;
• ГКС, плазмаферез – при развитии полинейропатии.

Профилактика дифтерии

Относительно специфической профилактики этого заболевания в Украине сегодня действует приказ Минздрава Украины № 551 от 11.08.2014.

Сегодня, когда в Украине, к сожалению, продолжается война, хочу подчеркнуть важные аспекты ревакцинации взрослых:

• АДП-м вводится в возрасте 26 лет
• Каждые 10 лет на протяжении всей жизни.

Если с момента последней ревакцинации прошло более 10 лет, необходим полный курс иммунизации двумя прививками:

• 2 введения АДП в дозе 0,5 мл с интервалом 30 дней,
• ревакцинация через 6-12 месяцев в дозе 0,5 мл,
• в дальнейшем – ревакцинация каждые 10 лет.

Иммунизация по эпидемическим показаниям

При возникновении очага дифтерии контактные лица в зависимости от их вакцинального статуса должны пройти иммунизацию:

• непривитые лица должны получить первичный вакцинальный комплекс (вакцинация + первая ревакцинация) препаратами согласно возрастным рекомендациям:
• лица, подлежащие ревакцинации согласно Календарю прививок в текущем году, должны немедленно получить очередную ревакцинацию;
• иммунизированные, согласно календарю прививок лица должны получить дополнительную дозу АД или АД-М атоксина в зависимости от возраста, если после последней прививки прошло не менее года.