Без геморою значно краще: фармопіка на засадах доказової медицини

Чому персоніфіковане та безпечне лікування більшою мірою турбота фармацевта

Лікар, здобуваючи базову освіту, отримує фундаментальні знання з патогенезу та лікування захворювань. Все це будується на основі протоколів/стандартів лікування, укладених на основі доказової медицини. Однак, коли мова йде про конкретного пацієнта, виникає багато факторів, що впливають на його індивідуальну відповідь на медичне втручання. Це і особливості реакції на ті чи інші методи лікування певних категорій пацієнтів (діти, вагітні жінки, літні люди), і вплив таких факторів, як, наприклад, особливості роботи печінки, нирок, велике значення мають також генетичні особливості індивідуума, і, зрештою, взаємодія лікарських засобів. Адже, якщо не врахувати певні аспекти індивідуальних реакцій, швидше за все лікування буде і малоефективним, і небезпечним.

Безпека лікування – глобальна проблема. Останні 5 років ВООЗ оголошені періодом medication without harm або «ліки без шкоди». Мета досить амбітна – за 5 років вдвічі знизити кількість смертей від неправильного застосування ліків. Адже ця проблема нині є однією з провідних у всьому світі. Приміром, у великих багатопрофільних стаціонарах високого рівня кожна десята смерть є прямим наслідком неправильного застосування лікарських засобів. А коли до цього додається ще будь-який один інший фактор, то це вже причина кожної п’ятої (!) смерті.

Отже, оскільки фармацевт має набагато кращу підготовку з фармакології (20 годин з вивчення фармакології лікарями на додипломному рівні проти 150 годин вивчення клінічної фармакології для майбутніх фармацевтів), то його завдання зробити терапію ефективною та безпечною.

Згадаймо матчастину: що варто уточнити у відвідувача?

Захворювання, про яке ми сьогодні говоритимемо, відоме людству багато тисячоліть, а тому існують різні підходи до лікування. Але, коли говорити про ефективність та безпеку, то найвищим вони будуть тільки при персоналізованому підході. Отже, саме ці аспекти фармацевтичної опіки обговоримо на прикладі гемороїдальної хвороби.

Геморой – це патологічне збільшення гемороїдальних кавернозних тіл, яке супроводжується:

• витонченням;
• патологічною дегенерацією;
• утворенням гемороїдальних вузлів;
• деструкцією стінки.

Важливо розуміти причину розвитку патології – вона виникає в наслідок асептичного запалення. Дослідження довели, що через певні фактори відбувається механічне пошкодження, яке слугує тригером для активації певних ферментів – матриксних металопротеїназ. В нормі вони не активні, але коли активуються, то дуже суттєво впливають на матрикс – сполучну тканину. В результаті деструкції стінки сполучна тканина витончується й утворюються вузли.

Чому саме ці запитання, і як відповіді на них впливають на подальші рекомендації провізора, поговоримо далі.

Фактори, що сприяють появі геморою

Головними винуватцями геморою є фактори, що спричиняють й більшість інших хронічних «захворювань цивілізації» – перманентний стрес та малорухливий спосіб життя. На такому тлі в ролі тригерів виступають

• важка фізична праця;
• закреп;
• часта дефекація при синдромі подразненого кишечника;
• зловживання алкоголем;
• зловживання гострою їжею;
• запальні або пухлинні процеси в області малого таза;
• вагітність тощо.

Симптоми геморою

Головний прояв геморою закладено в самій назві – з грецької це буквально перекладається як «потік крові». Крім того, людина може скаржитися на періодичну кровотечу, випадіння сформованих вузлів з анального каналу, відчуття печії і свербіж та запалення.

В одному дослідженні вчені з`ясували частоту симптомів при загостренні геморою.

Цікаво, що до лікаря у перші 5 років після появи симптомів звертається тільки третина пацієнтів – 36%, а у наступні 5-15 років – тільки половина людей, які страждають на цю недугу. Це сумний факт, адже геморой – доволі підступна хвороба. Інколи кровотеча, яку пацієнт вважає незначною, призводить до суттєвої втрати крові і розвитку анемії.

Методи лікування відповідно до доказової медицини

Перебіг геморою поділяють на 4 стадії та ускладнення. Починаючи від 2 стадії захворювання, коли гемороїдальний вузол досить виражений і не піддається вправленню, пацієнтові пропонують гемороїдектомію – хірургічне видалення вузла. Але в останні роки з’явилося чимало амбулаторних методів (склеротерапія тощо), які застосовують навіть на ранніх стадіях хвороби. Фармакотерапія призначають при геморої 1 та 2 стадії топічно та системно. При цьому кожному пацієнтові потрібно пропонувати також корекцію способу життя – достатня фізична активність, правильне харчування, зокрема введення до раціону великої кількості клітковини, адекватний питний режим. У поєднанні з медикаментозною терапією, це допоможе зупинити прогресування недуги.

З точки зору медицини, яка базується на доказах, що стають основою для рекомендацій, при тромбозі гемороїдального вузла тривалістю близько 3-х діб, доцільно застосувати хірургічне лікування (рекомендація А, рівень доказовості III). Це потрібно розуміти так, що до 3 діб може бути застосоване консервативне/місцеве лікування. А вже, якщо бажаного результату досягнуто не буде, необхідно переходити до хірургії.

Ступені рекомендацій та рівні доказовості

1. «А» – докази переконливі: рекомендація обов’язкова до виконання, вона входить до всіх клінічних протоколів,
2. «В» – відносна переконливість доказів: застосовується з певними обмеженнями,
3. «С» – достатніх доказів немає: дані є недостатніми для надання рекомендації, але дані свідчать про те, що користі буде більше, ніж шкоди,
4. «Д» – необов’язкова, але припустима рекомендація для конкретної ситуації,
5. «Е» – існують вагомі негативні докази, аби виключити цей метод з рекомендацій.

Рівні доказовості рекомендацій

Системне лікування

Застосування медикаментів для системного лікування геморою визнано ефективним біль ніж у 50% пацієнтів.

Флеботоніки (діосмін), що застосовуються для системної терапії, ефективно знижують:

• ризик кровотечі – на 67%;
• постійні болі – на 65%;
• свербіж – на 35%;
• кількість рецидивів – на 47%.

Парацетамол або диклофенак натрію – єдині засоби, що рекомендують пацієнтам для зменшення болю. При цьому, кожен має своє місце – для купірування больового синдрому (як правило, це 2-3 день від початку захворювання) застосовують парацетамол, якщо потрібно зменшити запалення (коли хвороба триває декілька тижнів) – диклофенак натрію, який протидіятиме болю і набряку, що суттєво покращить результати лікування.

Харчові волокна (А, II)

Пацієнтам з гемороєм рекомендовано вживати волокна у кількості 25-35 г/день, аби зменшити частоту тяжких проявів геморою. Ризик кровотеч волокна знижують на 50%. Але вони не зменшують проявів пролапсу, біль та свербіж.

Достатня кількість рідини (А, II)

Людям, що страждають на геморой необхідно випивати протягом дня 1,5 – 2 літри води.

Послаблюючі засоби призначають, якщо в цьому є потреба для конкретного пацієнта.

Місцеве лікування

Метою такої терапії не є виліковування, натомість цього достатньо для I та II стадії захворювання. Топічні препарати використовують для контролю симптомів та ліквідації больового синдрому, кровоточивості, тромбозу та запалення гемороїдальних вузлів.

Місцеве лікування рекомендується не тільки для початкових стадій геморою, а й для деяких категорій пацієнтів, яким не може бути застосоване хірургічне лікуваня:

• вагітні жінки;
• ослаблені пацієнти;
• порушення коагуляції;
• хвороба Крона;
• схильність до поганого загоєння ран.

Для місцевого лікування геморою застосовуються лише 3 лікарські засоби:

1. Топічні глюкокортикоїди.
2. Вазоконстриктори (ЛЗ, які звужують судини для припинення кровотечі у формі мазей або супозиторіїв на основі фенілефрину).
3. Місцеві анестетики.

Лікування геморою: кому яку форму ЛЗ обрати?

Для вибору форми препарату виходять з характеру захворювання (зовнішній або внутрішній геморой):

• свічки – внутрішній геморой 2-4 р/добу 10-12 днів;
• мазь/крем – зовнішній геморой (за потреби), а при внутрішніх вузлах, мазь чи крем наносять за допомогою ковпачка-аплікатора.

Для забезпечення індивідуального підходу фармацевтичні виробники розробляють спеціальні лінійки з декількох препаратів, кожен з яких призначається з певною метою.

Приміром, одна з відомих компаній пропонує чотири препарати на основі масла какао.

1. Препарат (мазь, супозиторії на основі фенілефрину гідрохлориду) – для звуження судин і припинення кровотечі (симптоми: набряк, серозні виділення кровоточивість до 3 діб).
2. Препарат Адванс (мазь, супозиторії на основі бензокаїну) – місцевий анестетик, який зменшить біль (коли єдиною скаргою пацієнта є виражений біль).
3. Препарат Ультра (супозиторії гідрокартизол+цинк) – лікування запалення завдяки ГК та імунний захист завдяки цинку (якщо симптоматика триває декілька тижнів),
4. Препарат ПРО (крем, супозиторії флуокортолон + лідокаїн) – протизапальна дія та знеболення (для пацієнтів, які потребують більш інтенсивного лікування).