Глава Минздрава Квиташвили: Медицина в 2016-м станет платной, но будет пакет для малоимущих

– Петр Порошенко заявил, что пришло время, когда надо переходить от бесплатной к платной медицине. Какие шаги вы предпринимаете в этом направлении?

– Сегодня бесплатная медицина только в праве, которое нам гарантировано Конституцией. Однако на практике это не так. От себя хочу заметить, что украинцы давно перестали верить в бесплатную медицину, поскольку, когда попадают в больницу, должны там за все платить, причем независимо от дохода и возможностей. Социально-ориентированное государство должно предоставлять базовый обязательный набор медицинских услуг всем, при этом заботиться в первую очередь о тех людях, которые не могут позаботиться о себе самостоятельно. Для этого нам нужны изменения в законодательстве. Мы разработали проекты законов, которые проходят последнюю экспертизу у юристов.

Это позволит уйти от системы, когда финансирование идет по койко-местам, притом 70% бюджета, которые выделяет государство, идет на амортизацию зданий медицинских учреждений, а нужно, чтобы эти деньги шли за пациентом и за предоставленные услуги. Первый шаг – это переход к глобальному бюджету лечебного учреждения, а следующий, когда соберем необходимую информацию, будет введен принцип финансирования медицинских учреждений за предоставленные услуги. В то же время эти законы дают возможность больницам легализовать те доходы, которые у них есть сейчас. Через кассу, благотворительные фонды больницы ищут дополнительные источники финансирования. Мы хотим, чтобы они этим занимались открыто на благо пациентов. Кроме того, больницы смогут более правильно распоряжаться средствами, которые они получают от государства, как только Верховная Рада примет изменения в законодательство. Благодаря этому мы сможем посмотреть и оценить, сколько медицинская система может генерировать легальных денег. Единственное, что мы будем спрашивать у них – отчеты. На этом этапе нам очень важно собрать качественные данные для анализа в реальном времени загрузки больниц и предоставляемых услуг. Это включает в себя реестр врачей, пациентов и перечень услуг, которые в больницах предоставляют. Поскольку сегодня у нас в стране нет достоверных или даже близких к достоверным данным о перечне тех услуг, которые государство оплачивает для населения. У нас нет статистики, которая покажет, сколько всего операций сделано. Когда будет электронная система учета, мы сможем сформировать перечень услуг. Это большой проект, на который Всемирный банк выделил финансирование. Мы планируем, что 2015 год будет переходным, а с 2016 очень рассчитываем на то, что система заработает по-новому.

– Но по факту сейчас люди платят за пребывание в больнице не только в качестве благодарности врачу, но и в кассу. Как учитываются эти деньги?

– Неформальные платежи, которые сейчас существуют в стране – это все деньги негосударственные. Те суммы, которые идут в обход государственной системы – 2/3 всех денег, которое тратит население в системе государственного здравоохранения. Эту оценку сделали эксперты Всемирного банка. Государство финансирует отрасль всего на 1/3. Интересно то, что загруженность всех больниц по стране – это тоже 1/3. Количество коек на 100 тысяч населения по всей Украине – 890, а в Швеции – 270 коек на 100 тысяч человек. Длительность нахождения в больнице в среднем в Украине 12 дней. И это очень высокий показатель. А в той же Швеции – 5 дней. Это говорит о том, что или статистика некорректная, или это совокупность плохой статистики и интерес больниц подержать подольше пациента в больнице, чтобы получить больше денег, или третий вариант – неразвитая медицина. Однако мы-то знаем, что медицина в Украине на технологическом уровне высокая и врачи хорошие. Поэтому надо искать проблему в другом месте.

– Вы говорите о том, что к 2016 году мы уже можем иметь расценки на услуги в больницах. Если они будут не всем доступны, что делать необеспеченным людям?
– У Министерства социальной политики есть база социально необеспеченных людей. Если брать за основу, что в Украине около 17 млн человек получают разные дотации, надо рассчитывать на эту цифру. Берем 46 млрд грн, которые выделяются на медицину, и направляем на пациентов, а не на инфраструктуру. Можно было бы получить вполне качественный сервис. Как это будет работать? Или через прямую оплату услуг, или через страховые компании, если будет внедрена электронная система и качественная статистика.

– Вы говорите о появлении страховщика. Это будет одна компания?

– Нет. Одна компания это не покроет, и это монополия. Вообще не надо отделять систему здравоохранения от обыкновенного рынка. Это такой же бизнес, как и все другое. Однако он очень важный с социальной функцией. Врач должен жить хорошо. И мы должны этому способствовать. Но должна быть конкуренция. Наши реформы как раз направлены на то, чтобы была конкуренция. Я считаю, что государственные больницы тоже должны конкурировать за своих пациентов.

– Я с вами совершенно соглашусь, что это хороший бизнес, на котором делают колоссальное состояние. Ведутся разговоры о том, что будут закрываться больницы, которые находятся в центре города, и эти здания вместе с дорогими участками пойдут с молотка. Это правда?

– Я сразу скажу, что не являюсь сторонником закрытия больниц и ручного переформатирования. Если бы начали проводить реформы 5 лет назад, и у нас были бы данные, что где-то что-то не работает, можно было бы вмешиваться и в ручном режиме корректировать. Однако мы хотим все делать быстро, и у нас нет возможности делать опись всех сервисов по всей стране. Поэтому надо идти цивилизованным путем, а вручную кого-то закрывать, кого-то с кем-то объединять. Необходимо проанализировать, какие больницы неэффективные, куда люди практически не ходят, и только тогда может пойти речь об объединении.

– Неофициально врачи говорят о том, что есть списки с больницами, которые могут быть закрыты или перенесены с целью освободить здание или участок…

– Не все так просто с перенесением больницы. В центральных больницах много пациентов. Однако надо учитывать тот факт, что около 90% медицинских зданий не соответствуют современным строительным стандартам. Это несовременные строения, которые появились в 70-х годах. В медицине много меняется, технологии развиваются, и эти здания не приспособлены под новые технологии. В Европе, США, например, рассчитана траектория движения пациента, и под него строится здание. Больница должна лечить качественно и эффективно. Она должна работать на обороты. Все сервисы, которые предоставляет больница, должны быть в одном месте. Пациент не должен ездить по всему городу. В Киеве, правда, высокая концентрация больниц. Чего не скажешь о Киевской области. Я очень сожалею, но Украина одна из последних стран, где люди едут в столицу лечиться. Немцы в Берлин не едут к врачу. И если говорить о том, что у бизнеса есть интерес открыть клинику, то это надо делать не в центре Киева, а в Киевской области или малых городах, где население около 250 тысяч человек. Надо строить новую больницу. Это существенно дешевле, чем реконструировать старое здание. Во-первых, это даст возможность развивать новые сервисы. Во-вторых, помогает разгрузке больших городов, где врачи могут устроиться на работу.

– Есть примеры, когда ранее в рамках медицинской реформы закрывали больницы в небольших городах, в результате пациенты едут по 50-70 километров к доктору. Не планируете возобновлять работу таких больниц?

– Закрывать – неправильно. В Грузии мы ничего не закрывали, мы делали замещение старой инфраструктуры новой. Конечно, Грузия – страна маленькая, и это делать проще. Например, клиники были разбросаны по всему городу. Содержать все было сложно. И здания, которые были построены до революции, не были приспособлены под медицинские учреждения вообще. Чисто по техническим и современным стандартам там нельзя было иметь больницу. Чтобы сохранить рабочие места, чтобы сохранить сервисы, мы сделали 5 кластеров – один в центре и 4 на выезде из страны. И мы договорились с инвесторами, что они могут получить какую-то больницу в историческом центре города, где строения 19-го века. Но взамен они должны построить больницу в другом кластере, куда легко добраться. В Грузии делали так, потому что в 1998 году у нас был генеральный план распределения услуг по всей стране. И за 9 месяцев мы составили полный перечень потребностей и под него сделали план размещения.

Сейчас в Украине не надо бегать и смотреть, что закрыть. Наоборот, необходим год-полтора для мониторинга и оценки, чтобы понять, куда люди идут. Главное, чтобы медицинские услуги были ближе к человеку. Большая ошибка в том, что у нас игнорируют первичную медицинскую помощь. Во-первых, первичная медицина обходится дешевле. Во-вторых, это квалифицированная медицинская услуга, которая низкотехнологичная, но функционально много дает. Я смотрел данные по разным областям, где есть хорошие центры, которые ведут статистику. В одной из них пациент с высоким давлением пролежал 23 дня. Но я могу дать гарантию, что от простого нахождения в больнице он не вылечится. А если бы это было нормальное медицинское звено, он был бы на учете, его бы лечили как пациента с хроническим заболеванием. Хочу сказать, что если брать цифры, которые государство направляет по субвенции в область, их хватает на развитие нормальной медицины.

– Вы говорите о том, что этих денег достаточно, но в больницах пациентам говорят приносить свои бинты, шприцы…

– Да, тех денег, которые идут в больницы, не хватает на содержание всей клиники, тем более, если она загружена на 100%. Сейчас средства идут на ремонты, поддержание здания. Эти деньги выброшены на ветер. Сегодня если брать отправную точку, что в Украине население 45 млн и учесть европейскую систему развития первичной системы здравоохранения, при которой на 1500-2000 человек нужна медицинская единица – исходя из этих цифр, чтобы покрыть нашу потребность, нужно 22 тысячи медицинских учреждений. В первичную систему мы отдаем 12 млрд грн. Если мы посчитаем, сколько тратим на одну единицу, получаем, что в месяц в Украине мы тратим 45 тыс. грн. По вторичной медицине у нас 18 млрд грн. Если брать госпитализацию в 15% от всего населения, это 6 млн человек. Получается, что на человека у нас выходит 3 тыс. грн на один случай. А случай, в среднем, это 6 дней. Таким образом, мы имеем 500 грн в день.

– Но по факту мы, как пациенты, тратим больше чем 500 грн в день…

– А вы знаете, что сегодня мы тратим за койко-место 40 с чем-то гривен?

– Вы интересно говорите о реформах и управлении бюджетом, но самый большой коррупционер – это Минздрав. Вы уже тут коррупцию побороли, всех коррупционеров уволили?

–Да, конечно. А если серьезно, то побороть коррупцию и за 10 лет невозможно. Это процесс, который не должен останавливаться. Важно ликвидировать схемы, которые были и есть. Если даже поставить святого на место главного коррупционера, и он не будет брать взяток, то схема начнет работать в обход него. Схема возникает, когда осуществляется плохая регуляция, есть манипуляции, система закрыта. Я не думаю, что у меня есть проблемы с IQ, но мне понадобилось время, чтобы понять, как работает государственная программа. Все были зациклены на закупках. А что до или после, никого не волновало. Мы делали анализ закупок за несколько последних лет и обнаружили, что 50% всех расходов приходится на 9-11 препаратов. Там, где можно было сразу выйти на производителя, появлялись посредники. Никого не обвиняю, потому что тут существовала коллективная форма ответственности и принятия решений.

– Вы с СБУ и Генпрокуратурой взаимодействуете активно по этому вопросу?

– Да, и с теми, и с теми. Каждую неделю мы взаимодействуем.

– Какие-то фамилии в ближайшее время мы узнаем?

–Думаю, да.

– Чья воля на то, чтобы эти фамилии стали известны?

– Там очень трудно разобраться. Для начала, надо выяснить, какие схемы там работали.

– То есть, красиво делали?

– Да, делали красиво, но до конца не доделали. К примеру, при госзакупках договор подписывался с возможностью поставок лекарственных средств в течение 180 дней после предоплаты. Это, мягко говоря, неправильно. Хорошо, закон дает такую возможность. Что случилось в Украине? В 2013 году по количеству нужных препаратов, которые проходили через госзакупки, закупили достаточно. И этого запаса, чтобы не было катастрофы с наличием лекарств, хватило и на 2014 год. Конечно, пришел такой момент, когда запасы иссякли. И человек, подписавший контракты с фирмами, которые участвовали в тендерах, дал отсрочку на доставку медикаментов на 180 дней. Не знаю, что это – халатность, тупость, маразм... Это уже неважно. Сейчас мы пытаемся закрыть этот дефицит. Однако мы хотя бы узнали, что и как закупали, в каких количествах. По некоторым программам мы закупали на 120%, а по другим – 3% или 12% от надобности.

– Как изменится система государственных закупок?

– Вскоре мы будем вносить еще один пакет законов, который даст возможность работать с производителями напрямую, выходить на прямые торги. Во многих европейских странах, в том числе и в Грузии, такие программы работают очень складно. Есть многолетние контракты (рамочные договора), где прописывается взвешенная цена на три-пять лет. Цена может меняться незначительно, на сумму девальвации валюты той страны, где закупаешь препарат. К примеру, Нидерланды, страна вроде не коррупционная? Там 75% всего рынка по вакцинам (которые закупает государство – ред.), проходит через одну западную компанию. Если не ошибаюсь, у них 5-летний договор. Остальные 20% – через французскую Sanofi. Почему это выгодно? К примеру, в Украине – 500 тысяч детей. И с ними (международными компаниями – ред.) уже можно договориться о поставках вакцин для детей на три года по фиксированной цене. Для международной компании это выгодно, поскольку, произведя определенное количество препаратов, они знают, что все продадут. Это дешевле, чем закупать те же вакцины по тендерам, но уже по коммерческой цене.

– Возможно, они еще дают хорошую скидку?

– Да. Тем более, таким образом легче покупать вакцины и препараты от редких заболеваний. Такие лекарства у посредников купить очень трудно. Или невозможно. В этом вопросе цивилизованные страны уже давно перешли к механизму прямых закупок у производителей.

– Когда заработает электронная система госзакупок?

– Мы надеемся, вскоре (на законодательном уровне – ред.) нам снимут верхнюю планку (граничную сумму – ред.) при проведении тендера. Сейчас эта сумма составляет 100 тыс. грн. То есть, сейчас по электронным тендерам мы можем производить закупку на сумму, не превышающую 100 тыс. грн. Но это только по торгам. Дальше мы будем вести прямые переговоры с производителями. Не все препараты, которые мы можем купить через UNICEF и другие организации, зарегистрированы в Украине. Это касается вакцин: из 15, которые используются в Украине, только 4 можно завезти через UNICEF. А регистрация в Украине должна делаться производителем. А они просто не интересуются этим. Так как не знают, победят ли в тендере, не знают, в каком количестве будет закупка. Зачем им вкладывать деньги в регистрацию своего препарата в Украине, когда нет гарантии, что выиграешь тендер?

– Может, для этих вакцин стоит отменить регистрацию?

– Разные страны делают по-разному. Есть страны, которые говорят: все, что есть в перечне ВОЗ, по вакцинам, например, которые также рекомендует UNICEF, пропустить без регистрации. Они же высококачественные, прошли сертификацию и исследования.

– Но там тоже есть коррупционеры?

– Нет ни одной страны мира, которая смогла бы полностью искоренить коррупцию при проведении государственных закупок. Начиная со Швейцарии, заканчивая любой другой страной. Просто нужно выстраивать такие прозрачные системы, чтобы любые коррупционные поползновения были видны. Почему это работает в Грузии? Вы можете зайти на сайт, где в реальном режиме видно, как идут торги. К примеру, смотрите, что закупают воду по $5. Любой человек может спросить: "Что это такое?". Исходя из этой прозрачности все стараются проводить закупки честно. И откат очень трудно провести, потому что нужно взвинчивать цену…

– Какие законы Минздрав уже готов подать в Верховную Раду?

– Это пакет из 7-8 законов: изменение финансирования здравоохранения, изменение легального статуса больниц. У нас все готово, сейчас работаем с депутатами.

– Можно сказать, что они будут зарегистрированы до конца мая?

– Если в течение месяца этих законов не будет, мы все можем ехать домой в солнечные страны, откуда приехали.

– Когда появится тарифная сетка услуг, которые будут предоставлять больницы? Насколько быстро можно собрать всю статистику? Это возможно?
– Это возможно и делается очень быстро. Надеемся, что с 1 июня начнем работать по новой системе. То есть, изменения к законам должны быть приняты как минимум в мае. До октября-ноября у нас будет возможность откорректировать информацию (по услугам, которые предоставляют больницы, их стоимости – ред.). И потом выстраивать более или менее правильную статистику. Однако нам не нужна 100% статистика, чтобы сделать финансовые расчеты по услугам. Просто будем смотреть по географии предоставляемых услуг в больницах. В этом нам поможет Всемирный банк.

– То есть, вскоре во всех больницах появится прайс-лист услуг?

– Сейчас врач абсолютно незащищен. Я бы даже сказал, что сейчас врач находится при крепостном праве. Врачи приклеены к штатным расписаниям. Плюс их профессиональная деятельность никак не защищена. Ответственность врача высокая, а защищенность – низкая. Во-вторых, не защищены у нас и пациенты. От чего? От неправильных расценок. Никто не знает, что сколько стоит. Если вы идете в магазин покупать телевизор, никакой хороший менеджер по продажам не заставит вас купить стиральную машину или сковородку. А вот в медицине не знаешь, что покупаешь, за какие деньги, на сколько и какая гарантия. Риск манипуляций высокий. Пациент незащищен, не зная своих прав и цен на услуги. К примеру, человек владеет частной клиникой. Из-за того, что в стране нет усредненных цен на медицинские услуги, которые подтверждены страховой медициной или ценой государственных услуг, мне говорили, что роды в частной клинике стоят $5000. Столько роды не стоят нигде. Идея какая? Государство будет финансировать для всех какие-то услуги: первичная и неотложная медицина, лечение детей до 3-х лет, роды, иммунизация и т.д. То есть нужно создать перечень бесплатных услуг для всех и просчитать. Это будет финансироваться из бюджета. Это первый пакет услуг. Второй пакет медицинских услуг будет касаться незащищенных слоев населения, чей доход не позволяет оплачивать платные услуги. То есть нужно обеспечить доступ таких людей к медицинским услугам.

– Можем ли мы ожидать, что после проведения реформы услуги в частных клиниках подешевеют до уровня государственных больниц?

– Цены не зависят от форм собственности. Если это государственная дотационная больница, да, можно снизить цену, компенсируя разницу дотациями из бюджета. Всегда будет разница цен на услуги между частными и государственными больницами. Потому что в первом случае инвестиции шли с частного кармана, а во втором – из государственного бюджета. Но, к примеру, почему в Украине нет конкуренции между частными больницами? Потому что у людей нет права выбора – они не идут в ту клинику или больницу, в которую хотят. Как только появится категория людей, которые смогут позволить себе за счет господдержки или своего заработка право выбирать больницу, даже частные клиники переориентируются на объем (пациентов – ред.), а не на качество палаты, или стоимость телевизора в палате, в которой будет лежать пациент. К примеру, государство может сказать, что оплачивает роды. К примеру, это будет $100. А пациент уже будет выбирать, в какой клинике обслуживаться: там, где государство покрывает 100% услуг, или в клинике, где все в алмазах и бриллиантах. Но разницу пациент должен доплатить из своего кармана.

– Но с нынешним, мягко говоря, плачевным состоянием банков и страховых компаний введение страховой медицины нереально. Некоторые предлагают монетизировать льготы…

– Давать деньгами (на оплату медуслуг – ред.)? Это не работает. Если, к примеру, у человека есть билет на льготный проезд, а вместо него ему дадут деньги, он не будет тратить их на оплату проезда. Есть разные системы. К примеру, есть ваучерная система для социально незащищенных слоев населения. В Украине она плохо воспринимается из-за самого названия. Но можно же это по-другому назвать. Можно людям выдавать карточки, удостоверения, по которым услуги в больнице будут предоставлять бесплатно.

– Будет ли развиваться программа реимбурсации, то есть частичной компенсации населению государством стоимости препаратов или медицинских услуг?

– Во-первых, программу реимбурсации нужно переводить в плоскость государственных закупок. Тогда государство будет экономить на закупках того или иного препарата, компенсируя часть его стоимости населению. Реимбурсация каких-то услуг включает тарифную сетку, где, например, какой-то категории людей мы делаем 50% скидку. Переходить на реимбурсацию по инсулинам – это правильно. В отношении других нужно сделать ряд важных вещей. Во-первых, создать единый реестр пациентов. Если человек находится за пределами своего постоянного места проживания, а ему нужно получить услугу или препарат по реимбурсации… Плюс, если нужно пойти к эндокринологу… Информация по такому пациенту должна быть доступна в любой точке Украины. Причем доступ к своей электронной истории болезни доктору будет давать пациент.

– Сейчас во многих больницах проходят проверки. Врачи Вас боятся. Они говорят, что старые кадры будут массово увольнять, а набирать молодых…

–После принятия законов, о которых я говорил, изменится сама система. То, что происходит в Украине, наследие СССР и Николая Семашко. Модель Семашко существует уже более 100 лет. И Украина, в принципе, единственная страна, в которой система здравоохранения осталась не реформированной. Новые условия финансирования изменят систему управления в больницах. Сегодня это очень легко: сидит товарищ главврач, который получает деньги от государства. А завтра в больницах понадобятся управленцы, которые будут думать, где заработать, на что потратить.

– Это будут врачи? Или менеджеры из медицинской сферы?

– Вообще врачи очень быстро приспосабливаются к любым изменениям. В той же Грузии, Казахстане, Молдове, Киргизстане врачи шли обратно добровольно работать врачами. То есть, после реформирования в больницах можно было уже легально зарабатывать намного больше, чем сидеть, стараясь понять, сколько километров туалетной бумаги накупить. Как правило, административные управленцы в больницах – не врачи. Если в Украине эффективный управленец будет иметь медицинское образование, за это с работы никто выгонять не будет. Но там уже нужно будет считать, знать операционные моменты. И, думаю, главные врачи будут нанимать себе таких управленцев.

– Сейчас в аптеку многие ходят как в музей. Цены на лекарства, особенно на импортные, взлетели в разы. Такое повышение стоимости обоснованно?

– Уже есть проект постановления Кабинета Министров о частичной или полной компенсации стоимости лекарственных средств для разных социально незащищенных групп по разным хроническим заболеваниям. Я бы сказал, это будет эффективно для людей. Однако такое решение будет временным, поскольку системно проблему не решает. Чтобы решить системную проблему по ценам, нужно открывать рынок, увеличивать конкуренцию. Законопроект, который мы старались провести через Верховную Раду в декабре, не прошел. Будем пробовать еще раз. Он как раз был о том, чтобы в стране появилось большее количество прейскурантов, а у людей – выбор. К примеру, есть аспирин, произведенный в Германии, в Чехии и Словакии. Все эти аспирины зарегистрированы в Европе единым регулятором. То есть, по составу и качеству чешский аспирин ничем не отличается от немецкого. Но чешский аналог стоит в два раза дешевле.

– Придем ли мы к тому, чтобы государственные закупки проводили сами больницы на местах, а не Министерство здравоохранения?

– Больница не сможет закупать лекарства от СПИДа, туберкулеза… То есть от тех заболеваний, по которым действуют государственные программы. Именно поэтому я и говорил, что наличие хороших менеджеров, которые также будут заниматься закупками, в больницах станет куда важнее. Врачи должны заниматься лечением пациентов.

– Вы отказались от гражданства Грузии?

– По законам Украины и Грузии, двойное гражданство запрещено. Я езжу по одному паспорту – украинскому.

– Хотите остаться в Украине на всю жизнь?

– Если дадут, почему нет.