Данія: Державний сектор гарантує якість

Марина Шевченко, Медична газета “Ваше здоров’я”

Система охорони здоров’я (ОЗ) Данії має низку особливостей. Її фінансова база формується за рахунок податків у державний і місцеві бюджети. Вона децентралізована — за первинну та вторинну ланки відповідає місцева влада. Домінуючим сектором системи є державний. Стандарти медичного обслуговування — високі навіть для Європи, а індекс охорони здоров’я — найвищий у світі.

Розподіл повноважень

Управління системою ОЗ Данії здійс­нюється на трьох рівнях: загальнонаціональному (парламент, уряд, відомст­ва), обласному (регіональному) та муніципальному. Найвищий рівень опікується розробкою загальної нормативно-правової бази ОЗ, конт­ролює і координує медичне обслуговування на обласному рівні. Обласний та муніципальний відповідають за організацію та контроль первинної та спеціалізованої медичної допомоги.

Історично склалося так, що медична галузь Данії — у руках Міністерства внутрішніх справ та охорони здоров’я. Воно планує і координує діяльність Національної служби охорони здоров’я, Національного госпіталю, Національного інституту охорони здоров’я і соціального забезпечення, а також Сектора затвердження лікарських засобів і аптек. До сфери компетенції Міністерства належить профілактика і зміцнення здоров’я населення (цим займається відповідна структура з подолання неінфекційних захворювань), а також діяльність Національної ради з охорони здоров’я та Інституту вакцин.

Медичне обслуговування пацієнтів соматичного та психіатричного профілю здійснюється в державних лікарнях. Це ж стосується і первинної медичної допомоги, яку надають лікарі загальної практики. Хоча ця ланка — турбота регіонів, однак вони отримують фінансування від держави і частково — від муніципалітетів. Регіони володіють і управляють більшістю лікарень, а медики є найманими працівниками, які отримують відшкодування з коштів регіональних бюджетів, переважно шляхом оплати за надані послуги. До сфери відповідальності муніципалітетів входить догляд за літніми людьми, соціальна психіатрія, профілактика захворювань і зміцнення здоров’я, реабілітаційне лікування та інші види медичного обслуговування, які не мають безпосереднього стосунку до стаціонарного лікування.

Стандарти — на заздрість іншим

Уряд Данії приділяє особливу увагу медичній галузі. Стандарти медичного обслуговування в цій країні є одними з найвищих у Європі. Рівень кваліфікації медичних фахівців Данії також дуже високий і часто є орієнтиром для медиків інших країн. Усі заклади ОЗ країни оснащені сучасною технікою.

Система охорони здоров’я Данії також може похвалитися дуже розвиненою телемедициною та телеметрією (дистанційне дослідження різних процесів, об’єктів або явищ шляхом вимірювання їх параметрів і передачі їх на відстань). Завдяки цим технологіям лікарі з найвіддаленіших куточків Данії мають можливість отримувати рекомендації більш досвідчених колег. До того ж, медики периферійних лікарень можуть залучати до безпосередньої участі в лікувальному процесі колег із провідних медичних центрів. Унікальність системи ОЗ Данії полягає ще в кількох аспектах:

• догляд удома, сестринська допомога, реабілітація тощо широко інтег­ровані у систему ОЗ;
• усі заклади ОЗ і лікарі мають доступ до мережі Інтернет, електрон­ної системи запису пацієнта і досить широко застосовують інформаційні технології;
• лікарі первинної ланки можуть використовувати понад 15 різних карток електронної системи пацієнта, 4 картки використовуються на рівні муніципалітетів. Усі системи управління для лікарень, лікарів, догляд удома й аптеки включено в систему обміну повідомленнями;
• усім громадянам країни при народженні безкоштовно видають особистий ідентифікаційний номер і закодований Веб-ID (NemID), який використовується для доступу до банківської мережі і загальних баз (реєст­рів) з електронних послуг, включаючи і Національний реєстр охорони здоров’я;
• електронна охорона здоров’я, у тому числі й телемедицина, існує на муніципальному, регіональному та національному рівнях.

Цікава деталь: хоча більшість громадян Данії проживають у межах п’ятикілометрової доступності до свого лікаря загальної практики, 45% з них тримають зв’язок із лікарем через Інтернет або електрон­ну пошту, а 90% використовують Інтернет у пошуках інформації про стан здоров’я.

Право на безкоштовне лікування

У Данії таку «розкіш» мають особи, які не досягли повноліття, а також працюючі громадяни, що регулярно сплачують податок, — в усіх них рівний доступ до послуг охорони здоров’я, незалежно від стану здоров’я. Медична допомога, що надається лікарями загальної практики, офтальмологами, ЛОР-фахівцями й персоналом відділень невідкладної допомоги, є безкоштовною для всіх без винятку громадян країни. Консультативна та лікувальна допомога інших спеціалістів за направленням лікаря загальної практики також є безкоштовною, на цих же умовах пацієнт отримує необхідне лікування у стаціонарі.

Можна звернутися до лікаря-спеціаліста за власним бажанням, без нап­равлення, але тоді пацієнт має власним коштом оплатити частину даної послуги (такою можливістю користуються лише 2% громадян). Виняток становлять окремі види медичної допомоги (стоматологія, фізіотерапія, психологічні послуги) — тут уже передбачені платежі пацієнтів у межах, «окреслених» реальними доходами громадян.

Перевезення пацієнта до місця надання необхідної допомоги здійснюється санітарним транспортом — також безкоштовно.

У Данії не існує таких понять, як «мінімальний пакет медичних послуг» та «гарантований державою обсяг медичної допомоги» — усім громадянам країни надають усі необхідні для збереження життя і здоров’я медичні пос­луги. Рішення про обсяг необхідної медичної допомоги приймається винятково на підставі даних обстеження та медичного висновку. І ця допомога надається без будь-яких додаткових умов чи обмежень.

Принципи фінансування

З 2007 року система охорони здоров’я Данії фінансується за рахунок зібраних на національному рівні пропорційних цільових податків. На охорону здоров’я виділяється 11,2% від ВНП. Витрати на ОЗ розраховані за паритетом купівельної спроможності і становлять $4720 на душу населення, державні ж витрати складають приблизно 84% від загальної суми витрат на ОЗ.

Приватні витрати спрямовані здебільшого на придбання ліків та послуги стоматологів.

Приблизно 80% податкових надход­жень перерозподіляються на обласні бюджети шляхом виділення блочних субсидій, інші 20% спрямовуються до муніципалітетів, які використовують їх для фінансування обласних лікарень. Держава твердо стоїть на позиціях політики соціальної справедливості й солідарного фінансування охорони здоров’я, тому створила такі умови, за яких неофіційні платежі за медичне обслуговування виключаються.

Громадяни Данії також можуть вдатися до добровільного медичного страхування (ДМС), яке існує в 3 варіантах:

• ДМС на лікування — покриває витрати, пов’язані з обстеженням та лікуванням (у тому числі хірургія та ліки) в приватних лікарнях;
• покриває витрати на косметичну хірургію, стоматологічну допомогу або лікування, пов’язане з вагітністю. У 2009 році цим видом було охоплено 87,8% громадян, які мали ДМС;
• профілактичне ДМС — покриває витрати, пов’язані з профілактичними послугами фізіотерапевтів тощо, спрямованими на зниження ризику виникнення захворювань. У 2009 році цим видом охоплено 10,5% громадян, які мали ДМС. Загальними медичними оглядами було охоплено 1,7% усіх громадян, які мали ДМС. Також ДМС може включати в себе одноразову виплату при «критичній хворобі».

В оплаті праці — стимули

У Данії склалася змішана система оплати праці медичних працівників — подушна оплата й оплата за надані послуги (fee for service). Приблизно 60% лікарів працюють у штаті лікарень і отримують фіксовані оклади. Понад 10% лікарів зайняті адміністративною, викладацькою та науковою діяльністю і також отримують фіксовану заробітну плату. Майже 30% медичних працівників із вищою освітою працюють як лікарі загальної практики, їх праця оплачується за відповідною тарифною сіткою, розміри заробітної плати встановлюються згідно зі шкалою, затвердженою Асоціацією лікарів загальної практики. До речі, кількість лікарів загальної практики та їх розподіл регламентуються на регіональному рівні, а заробітна плата й умови праці — на центральному.

Заробітна плата лікаря загальної практики складається з подушної оплати за кількість обслуговуваних пацієнтів (на 1/3) та оплати за надані послуги — огляди, консультації, процедури тощо (на 2/3). Консультації лікарів у позаробочий час, у тому числі вдома, оплачуються за спеціальними, вищими, тарифами. Це стимулює лікарів до підвищення професійної кваліфікації і надання різноманітної допомоги в амбулаторних умовах. З іншого боку, у разі подушної оплати відпадає потреба призначати зайве лікування.

У Данії порівняно високі нормативи оплати праці лікарів загальної практики за консультації профілактичного спрямування — у такій спосіб держава прагне підняти санітарне просвітництво та пропаганду здорового способу життя на високий рівень. «Вузькі» фахівці теж отримують заробітну плату з обласного бюджету, але лише за надані послуги (табл. 2).

Основна увага в ОЗ Данії приділяється профілактиці та зниженню ризику захворювань через інформування населення про здоровий спосіб життя. Кожна дитина, починаючи з 5-ти тижнів після народження і до 15-річного віку, проходить не менше дев’яти профілактичних оглядів, які поєднуються з безкоштовною вакцинацією. Записати дитину на такий огляд — обов’язок батьків. Під час першого візиту до лікаря вони отримують брошуру з розкладом подальших оглядів.

Кожного жителя Данії включено в Національний реєстр, його забезпечують медичною карткою (NemID) і «прикріплюють» до лікаря загальної практики. Однак після досягнення 16-річного віку громадяни мають право вибирати лікаря самостійно, як і лікарню (залежно від зручності її розташування, наявності чи відсутності черг на госпіталізацію тощо).

Приватних лікувальних закладів у Данії зовсім мало — там працює лише 3% лікарів. Тож вони не створюють особливої конкуренції державній системі охорони здоров’я, не привертають пильної уваги бізнесу, а також не «відтягують» на себе кваліфіковані медичні кадри з державної мережі.

Витрати на ліки компенсує держава

Останнім часом у Данії збільшилися витрати на охорону здоров’я, зумовлені підвищенням вартості лікарських засобів. Ціни на ліки на фармацевтичному ринку країни досягли граничних показників, встановлених Агентством із лікарських засобів Данії (Danish Medicines Agency — DMA). Агентство контролює вартість генеричних препаратів у країні, формуючи перелік цін на реалізовані на роздрібному ринку реімбурсовані лікарські засоби цього сегмента. Згаданий перелік також містить інформацію про форму випуску препаратів, там же зазначено діючі ставки відшкодування вартості лікарських засобів, що підлягають реімбурсації. У кожного споживача є online-доступ до такої інформації на сайті DMA, і він може розрахувати вартість потрібних йому ліків. DMA відстежує зміну вартості лікарських засобів за двома напрямами: аналізуючи індекси цін на препарати та аналізуючи рівень реальних цін на лікарські засоби за останні 5 років.

На території Данії знаходиться багато фармацевтичних виробників, значна частина яких орієнтована на експорт готових лікарських засобів. Налічується 250 аптек — їх кількість, а також місце розташування встановлено законодавством. Штат середньостатистичної аптеки — від 14 до 20 осіб із середньою і вищою фармацевтичною освітою (з них, як правило, 2-3 провізора). Кожна аптека обслуговує в середньому трохи менше 20 тисяч осіб. Доходи від продажу безрецептурних ліків і харчових добавок становлять 20% прибутку середньої аптеки. Аптечні заклади, розташовані в малонаселених пунктах, отримують дотації. У Данії застосовується прогресивне оподаткування аптек. Попри те, що ціни на ліки фіксовані й переглядаються щоквартально, вони є досить високими. Проте вартість препаратів, призначених лікарем чи виданих лікарнею, підлягає відшкодуванню — частковому або повному (залежно від рівня доходів громадянина, його сумарних річних витрат на ліки). Якщо витрати хворого на медикаменти перевищують граничну суму, вони повністю компенсуються державою, яка також щорічно встановлює цю граничну суму. «Пороги» відшкодування вартості ліків залежать і від віку пацієнта (табл. 3).

Останнім часом система ОЗ Данії зазнала суттєвих змін. Однією з найважливіших структурних реформ була реформа 2007 року, унаслідок якої різко скоротилася кількість регіональних і місцевих медичних установ, а відповідальність за профілактичні заходи було перекладено з регіональної на місцеву владу. Контроль якості медичної допомоги в Данії нині здійснюється переважно на основі даних про задоволеність населення медичним обслуговуванням. Водночас розробляються стандарти, клінічні протоколи, клінічні бази даних тощо.

З 2007 року всі лікарні включено до Національної системи забезпечення якості медичної допомоги: у встановлені терміни вони проходять зовнішню акредитацію. Крім того, на національному, регіональному й муніципальному рівнях регулярно здійснюється оцінка медичних технологій, для чого використовуються ресурси Національного інституту охорони здоров’я і цілої низки спеціальних центрів обласного рівня. З метою посилення контролю якості медичного обслуговування останнім часом у Данії впроваджено санкції за неналежне виконання медичними працівниками їхніх професійних обов’язків та пов’язані з цим зловживання. Однак, аналізуючи статистичні матеріали про стан здоров’я населення Данії, можна переконатися в тому, що можливі зловживання лікарів не впливають на якість медичної допомоги в цілому.

Постійні соціологічні дослідження також підтверджують: населення Данії демонструє повне задоволення сформованою системою ОЗ. Останнім часом організація медичної допомоги Данії орієнтована переважно на амбулаторну допомогу, а також на систему лікарняного обслуговування з оплатою за результат — систему клініко-діагностичних груп (DRG), яка налічує 678 стаціонарних DRG-груп та 198 DAGS-груп (для амбулаторних хворих). Датська система DRG була розроблена національними органами охорони здоров’я на базі системи Nordic-DRG. На цій основі розраховані й тарифи оплати лікарняної допомоги за результатами діяльності.