Жаропонижающие средства: как лечить лихорадку с умом

О том, почему иногда лучше не вмешиваться, а просто наблюдать, а когда целесообразно все же применить лекарственное средство – какое именно и как, расспросили сегодня д.мед.н., профессора Николая Валентиновича ХАЙТОВИЧА.

Почему поднимается температура, «нарушая нормы»?

Какая температура тела считается «нормальной», каковы показатели лихорадки?

«Классическое» понятие о нормальной температуре тела – ≈37,0 °C (98.6 °F). Но современные систематические обзоры указывают на значительную индивидуальную и возрастную вариабельность: средняя температура в популяции может быть несколько ниже, например у пожилых людей она на ≈0.2–0.3 °C ниже, чем у младших взрослых. Клинически под горячкой обычно подразумевают температуру ≥38.0°C (100.4°F). Предельно опасное состояние – гиперпирексия (hyperpyrexia) – это очень высокая температура тела ≳41.5 °C ≈106.7 °F). Гиперпирексия относится к неотложным состояниям.

Почему повышается температура тела?

Чаще всего из-за вирусных или бактериальных инфекций. Но гипертермия может:

• сопровождать течение других болезней – васкулитов, системных заболеваний соединительной ткани, злокачественных новообразований, тромбоза, тиреотоксикоза;
• быть вызвана некоторыми лекарственными средствами – салицилатами, сульфаниламидами, пенициллинами, ванкомицином и т.д. и/или вакцинами;
• расти из-за длительной травмы;
• быть связанной с перегревом.

Как определиться: назначить антипиретик или «дать организму справиться самостоятельно»?

Ключевой принцип современных рекомендаций (особенно в педиатрии) – лечат не столько цифру на термометре, сколько состояние пациента. Антипиретики показаны, если наблюдается существенное нарушение общего состояния пациента и/или при наличии факторов риска кардиальных, респираторных или неврологических состояний, которые могут обостриться на фоне лихорадки или когда температура тела очень высокая.

У здоровых взрослых с нетяжелым состоянием (без обмороков, рвоты, тахикардии, галлюцинаций) кратковременная фебрильная реакция не всегда нуждается в фармакологическом снижении – иногда лучше обеспечить обильное питье, отдых, физические методы охлаждения.

Но у детей до 3 мес любое повышение температуры тела требует медицинской оценки.

Какие жаропонижающие лекарства используют сегодня?

Как выбрать жаропонижающее лекарственное средство?

Выбор лекарственного средства основан на 5 важных обстоятельствах:

- возрасте пациента;

- наличии сопутствующих болезней (в частности, печени, почек, сердца, пищеварительного тракта и т.п.);

- рисках взаимодействия лекарственных средств, которые уже употребляет больной;

- тяжести симптомов;

- форме ЛС.

Практически для большинства взрослых и детей (в возрасте от 3 месяцев) эффективны ненаркотический анальгетик парацетамол и нестероидное противовоспалительное лекарственное средство ибупрофен.

Они при кратковременном применении имеют схожую антипиретическую эффективность.

Выбор лекарственного средства должен производить врач или фармацевт с учетом индивидуальных рисков пациента.

В каких случаях может потребоваться комбинирование антипиретиков?

Есть разные стратегии: монотерапия, поочередное или одновременное комбинированное применение парацетамол + ибупрофен.

Систематические обзоры указывают на то, что комбинирование или чередование может быстрее снижать температуру, но доказательств, что это улучшает субъективный комфорт или долгосрочную выживаемость/осложнения – ограничены.

В педиатрической практике комбинирование иногда используют при высокой или рефрактерной (стойкой) горячке, когда монотерапия не обеспечивает понижения температуры тела. К примеру, у ребенка с фебрильными судорогами.

Особенности антипиретиков, о которых следует помнить

Каковы ограничения применения антипиретиков существуют в специальных группах?

Детям предпочтительно назначают парацетамол или ибупрофен.

Категорически (!) противопоказана ацетилсалициловая кислота из-за риска развития печеночной энцефалопатии (синдрома Рея).

Дозировка:

парацетамол 15 мг/кг массы тела,

ибупрофен 5–10 мг/кг массы тела.

Беременные женщины: парацетамол – препарат выбора при необходимости; нестероидные противовоспалительные препараты противопоказаны в 3-м триместре (из-за риска раннего закрытия открытого артериального протока).

При лактации парацетамол и ибупрофен считаются одинаково безопасными.

Пациенты пожилого возраста. С НПВС может быть связан повышенный риск желудочно-кишечных кровотечений, почечных осложнений, сердечно-сосудистых событий.

Пациентам с заболеваниями печени и регулярно употребляющим алкоголь нужно с осторожностью назначать парацетамол.

Ведь алкоголь индуцирует окислительный путь метаболизма парацетамола, вызывая образование в большом количестве гепатотоксического метаболита.

Безопасность лекарств: почему антипиретики могут становиться токсичными?

С каким лекарством не следует совмещать антипиретики?

Парацетамол следует осторожно употреблять пациентам, принимающим антикоагулянт варфарин – возрастает риск кровотечения.

Наблюдается также взаимодействие с индукторами CYP (карбамазепин, фенобарбитал) и при хроническом алкоголизме – повышенный риск гепатотоксичности (алкоголь индуцирует фермент CYP2E1, что приводит к усилению метаболизма парацетамола окислительным путем с образованием значительного количества гепатотоксического метаболита).

Ибупрофен и другие НПВС важно не сочетать с другими нефротоксическими средствами (циклоспорин, аминогликозиды), осторожно использовать у пациентов, принимающих диуретики и ингибиторы РААС (возрастает риск ОПН), а также антикоагулянты (возрастает риск кровотечений).

Каковы проявления передозировки парацетамола — зависят ли они от дозы или длительности курса и как действовать при подозрении на токсический гепатит?

Острая передозировка парацетамола проявляется:

в первые сутки – тошнотой, рвотой, анорексией,

в течение следующих двух суток – повышением уровня печеночных ферментов, болями в правом подреберье, желтухой,

через несколько дней возможно развитие печеночной недостаточности, коагулопатии и энцефалопатии.

Токсичность зависит как от большой однократной дозы, так и от хронического превышения доз, особенно при наличии факторов риска.

Антидотом является ацетилцистеин, вводят его внутривенно, желательно уже через 2-8 часов после отравления.

Безопасен ли парацетамол при сердечно-сосудистых заболеваниях?

Обычно парацетамол считается относительно безопасным анальгетиком/антипиретиком у пациентов с сердечно-сосудистой патологией.

Однако при длительном применении следует контролировать суммарную нагрузку на печень и взаимодействие с антикоагулянтами/другими препаратами или алкоголем.

Насколько высок риск поражения почек при чрезмерном приеме ибупрофена?

НПВС, в частности ибупрофен, могут вызвать острую почечную недостаточность, интерстициальный нефрит, снижение почечного кровотока (особенно у обезвоженных пациентов или принимающих другие нефротоксические препараты или ингибиторы РААС).

Риск возрастает при дозах >1200 мг/сут для ибупрофена и у пациентов группы риска.

При применении НПВС у пациентов с наличием в анамнезе желудочно-кишечных кровотечений или язвенной болезни рекомендуют дополнительно назначить ингибитор протонной помпы или агонист простагландиновых рецепторов мизопростола или выбрать парацетамол.

Целесообразно ли назначать жаропонижающие с гастропротекторами?

Для кратковременного применения антипиретиков не целесообразно использовать гепатопротекторы.

Как предотвратить неправильную дозировку у детей при различных формах ЛС?

Необходимо расчет дозы производить на основе массы тела ребенка.

При подсчете количества лекарственного вещества в миллилитрах суспензии – пользоваться мерными ложками, идущими в наборе с лекарственными средствами.

Следует также четко соблюдать интервал между введением доз.

Не превышать максимальную суточную дозу (60 мг/кг для парацетамола и 30 мг/кг для ибупрофена).

Есть ли доказательства пользы растительных или гомеопатических средств как вспомогательной терапии при горячке?

Метаанализы и систематические обзоры показывают неоднородные результаты — некоторые исследования выявляли незначительное или сомнительное сокращение продолжительности проявлений лихорадки, другие — отсутствие эффекта. Поэтому в настоящее время нет достаточных данных, чтобы рекомендовать гомеопатические или фитопрепараты как надежную вспомогательную терапию при лихорадке.

Список используемой литературы хранится в редакции ThePharmaMedia.