Pharma-Free в українській медицині — зміни можливі?

Ірина Шатинська, Марина Чібісова, Медична газета “Ваше здоров’я”

Приналежність країни до цивілізованого світу визначається, перш за все, готовністю впровадити у власну практику і дотримуватися основ законодавства, які й є маркером розвиненого суспільства. В США і ЄС, незважаючи на активні протести «великої фарми», вже поставили руба питання про співпрацю лікаря та медичного представника. Тож, настав час вітчизняній медицині визначитися з вектором руху в цій делікатній сфері.

Під ковпаком FDA

Відверто кажучи, навіть у західних країнах тривалий час не помічали «слона серед кімнати». Протягом останніх 50 років медичні представники залишалися основним джерелом маркетингової інформації для лікарів США, незважаючи на всі спроби змінити ситуацію, які беруть початок ще у 1961 р., коли Чарльз Мей опублікував статтю «Продаж ліків освіченими лікарями». «Свіжішою» спробою привернути увагу суспільства до проблеми стала книга Марсії Енджел, редактора The New England Journal Medicine, «Правда про фармацевтичні компанії» (2005 р.), у якій автор пропонує низку реформ з метою зменшення впливу виробників лікарських засобів на лікаря.

Незважаючи на велику кількість літератури на цю тему, тільки нещодавно влада прийняла рішення, згідно з яким уся маркетингова інформація, що надходить від менеджерів з продажів до лікарів, суворо контролюється FDA. У країні прийнято два закони, які вимагають від виробників препаратів і пристроїв, оплачуваних державними медичними страховками, починаючи з серпня 2013 р., повідомляти про всі виплати лікарям для загальнодоступної бази даних.

Відповідні зміни відбулися і в законодавстві на місцевих рівнях. Зокрема, в Каліфорнії фармацевтичні компанії повинні декларувати свій річний грошовий ліміт на подарунки для лікувальних установ. Законодавчі акти у штатах Вермонт, Мен, Міннесота, Західна Вірджинія і в окрузі Колумбія вимагають від виробників ліків сповіщати органи охорони здоров’я про подарунки та виплати. У штатах Мічиган, Невада, Нью-Джерсі, Нью-Йорк і Вашингтон розглядають можливість прийняття аналогічних законопроектів, а в Меріленді та Коннектикуті мають намір взагалі заборонити будь-які подарунки лікарям.

Орегонське звільнення від фарми

Проте значні досягнення на державному, інституційному та федеральному рівнях поки що не вирішили питання глобально. Занадто мало інформації, як простому лікарю обмежити проблемне спілкування і вийти із зони впливу фармацевтичних компаній. Американський досвід показав, що за бажанням лікарі можуть впоратися з проблемою самотужки. Зокрема, Девід Еванс, один із 5 сімейних лікарів, які працюють у сільськогосподарському районі Орегону (США), помітив, що медичні представники були занадто частими гостями в його клініці. Фактично вони з’являлися 199 разів протягом півроку. Наступні 10 місяців фармацевтичні компанії спонсорували 23 обіди в клініці для лікарів і співробітників офісу.

Звичайно, кожен лікар у будь-якій країні чув про етичні аспекти такого співробітництва. Проте доктор Еванс показав на прикладі конкретних цифр, як тиск фарми впливає на роботу спеціаліста сфери охорони здоров’я.

Інвентаризація зразків препаратів у кабінетах лікарів показала, що вони дуже рідко отримували препарати «першої лінії» для лікування найпоширеніших зах­ворювань. Крім того, ці препарати були досить дорогими, в той час як на ринку існують альтернативні ліки з лояльною ціновою політикою: з 46 зразків для 38 були знайдені більш економічні аналоги. Якби пацієнти лікувалися тільки тими препаратами, що були рекламовані лікарям у вигляді зразків, то вартість їхнього лікування була б майже на $70 дорожчою.

Д. Еванс та один із його партнерів почали відстоювати ідею показувати медичним представникам на двері — назавжди. Свою методику Pharma-Free (звільнення від фарми) активний лікар описав в есе, яке опублікував у «Журналі Американської ради з сімейної медицини», аби надихнути інших лікарів чинити так само.

Методика включала кілька проміжних кроків: після опитування працівників кількість обідів, що спонсорувала фарма, скоротили до 1 разу на місяць, і попросили медичних представників приносити тільки ті статті, які вже пройшли експертну оцінку. Лідери проекту почали знайомити лікарів із літературою про етичні відносини між лікарями і фармацевтичною промисловістю. Фірмове канцелярське приладдя, знайдене в клініці, ліквідували й замінили витратними матеріалами від місцевих підприємств. Були визначені незалежні джерела інформації про ліки й організовані щомісячні освітні зустрічі з медичними представниками для обговорення старих та нових препаратів. І для пацієнтів були створені й поширені навчальні матеріали, що пояснюють новий підхід. Нарешті, про зміну політики повідомили пресу: клініка випустила спеціальний прес-реліз, який опублікували місцеві видання.

Звісно, «звільнення від фарми» ставить питання щодо підвищення обізнаності лікарів про нові препарати. Оскільки в США проблему розуміють уже на всіх рівнях, то тепер Агентство з досліджень у галузі охорони здоров’я і якості виділяє кошти на надання академічного освітнього контенту для лікарів у рамках загальнонаціональної програми «Ефективна охорона здоров’я». Таким чином, проекти на кшталт методики Д. Еванса тут мають шанси на успіх.

Законодавча плутанина

У країнах Євросоюзу взаємини «лікар/медичний представник» регулюються Директивою 2001/83/ЄC, яка дозволяє останнім відвідувати професіоналів сфери охорони здоров’я, але із багатьма обмеженнями.

Вітчизняна охорона здоров’я декларує орієнтацію саме на цей документ, і Наказом МОЗ від 9.10.2013 р. №870 було введено Настанову «Належна практика промоції» СТ-Н МЗУ 42-1.2:2013, яка, згідно з твердженням авторів, гармонізована з означеною Директивою. Проте документ носить рекомендаційний характер і відображає позицію регулятора, актуальну на час його створення.

Інший резонансний документ, який свого часу викликав багато пересудів, — Закон України від 4.07.2012 р. № 5036 VI «Про внесення змін до Основ законодавства України про охорону здоров’я щодо встановлення обмежень під час провадження керівниками та працівниками лікувально-профілактичних і фармацевтичних закладів професійної діяльності».

На момент його впровадження вважалося, що тепер взаємини лікаря та медичного представника будуватимуться на «нових» засадах, збиралися семінари, учасники яких обговорювали подальші перспективи співпраці фарми та медицини. Але де-факто кардинально нічого не змінилося.

Також у 2013 році з’явився Законопроект «Про внесення зміни до статті 78-1 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров’я», згідно з яким медичні працівники взагалі не мали права турбувати лікаря у робочий час. У такому вигляді документ чинності не набув.

Сьогодні, після всіх змін на державному рівні, взагалі планується нова редакція Закону України «Про лікарські засоби», знову ж таки, максимально наближена до Директиви 2001/83/ЄС. Згідно з проектом, діяльність медичних представників, поширення семплів, надання подарунків та інших вигод медичним спеціалістам, організація та спонсорування спеціалізованих заходів тепер вважатимуться рекламою. Що це означатиме на практиці, поки що складно сказати. Українські лікарі звикли до того, що кардинально ситуація не змінюється. Проте якщо брати до уваги приклад розвинених країн, агресивна промоція лікарських засобів через медичних працівників несе шкоду для здоров’я пацієнта і великою мірою перетворює спеціаліста, якому людина довіряє своє лікування, на продавця сумнівних продуктів, ще й «утридорога». І перш ніж перейнятися палкою промовою медичного представника, бажано поставити собі запитання: а чи дійсно цей лікарський засіб потрібний моїм пацієнтам? Світова громадськість вже активно бореться з цим явищем, і якщо докласти певних зусиль, спеціаліст української медицини також зможе звільнитися від нав’язливої та нерідко шкідливої уваги.

Доведена шкода

Психологічне дослідження, проведене групою вчених з Центру медицини як професії Колумбійського університету серед практичних лікарів у Сан­-Дієго, Атланті та Чикаго, продемонструвало, що хоча лікарі і розуміють існування конфлікту інтересів при спілкуванні з медичними представниками, процес прийняття рішення щодо виду лікування у них знаходиться під впливом стосунків із фармацевтичними компаніями.

Анонімні опитування також показують, що лікарі загалом розглядають взаємодію з медичними представниками як просвітницьку і професійно припустиму. Лікарі повідомляють, що інколи отримують від фармацевтичних «колег» неправдиву або не зовсім об’єктивну інформацію щодо дії та побічних ефектів лікарського засобу.

В одному з досліджень 61% респондентів вважали, що взаємодія з медичними представниками не впливає на їхню поведінку, але тільки 16% з них погодилися з тим, що інші лікарі можуть бути так само нечутливими до подібного впливу. Згідно з результатами іншого дослідження, 75% лікарів упевнені, що маркетинг фармацевтичних компаній впливає на призначення тих або інших лікарських засобів.