Препарати заліза для перорального прийому: користь і ризики

Як правильно підібрати відвідувачу аптеки препарат заліза з огляду на симптоматику, вік та харчові звички Pharma.net.ua розповідає кандидат медичних наук, доцент кафедри фармакології з клінічною фармакологією Тернопільського національного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України Оксана Драпак.

Чому, кому і скільки заліза потрібно?

Дефіцит заліза може розвиватися внаслідок крововтрати (зокрема, у жінок із рясними менструаціями, у пацієнтів із колоректальним раком), недостатнього вживання цього макроелемента з їжею чи погіршення засвоєння його із кишківника (в тому числі, через прийом антацидів). Підвищена потреба в залізі спостерігається у дітей та підлітків у періоди інтенсивного росту, а також у вагітних та матерів, що годують грудьми. Саме тому в Україні усі вагітні жінки обов’язково проходять кілька скринінгів для вчасного виявлення залізодефіцитної анемії і за потреби отримують лікування.

Залізовмісні препарати в низьких дозах застосовують для ліквідації залізодефіциту без анемії, профілактики анемії у вагітних та інших осіб із групи ризику. Доза до 17 мг на добу в перерахунку на елементарне залізо вважається безпечною для людини і не викликає передозування. Тому за потреби провізор може рекомендувати полівітамінно-мінеральні комплекси із дозою заліза менше 17 мг/день клієнтам, що не вживають м’яса, або перебувають у зоні підвищеного ризику розвитку ЗДА з інших причин.

Препарати заліза для профілактики і лікування залізодефіцитної анемії

Тривала недостача заліза в організмі призводить до розвитку залізодефіцитної анемії (ЗДА), на яку хворіє близько 1,5 млрд людей у світі.

Клінічні прояви ЗДА:

• з’являється відчуття втомлюваності, слабкості, зниження витривалості при виконанні фізичних вправ, задишка;
• зростає частота серцевих скорочень, можливий розвиток аритмій і навіть епізодів знепритомнення;
• нігті стають ламкими та розшаровуються;
• шкіра виглядає сухою і блідою;
• волосся стає ламким, тонким і тьмяніє.

У більшості випадків цей тип анемії вдається повністю вилікувати за допомогою препаратів заліза та дієти.

Для лікування анемії, спричиненої дефіцитом заліза, потрібні значно вищі добові дози і, відповідно, вміст заліза у препараті. Залізовмісні лікарські засоби випускають у вигляді таблеток, зокрема, жувальних, капсул та розчинів для перорального прийому чи парентерального (внутрішньом’язевого чи внутрішньовенного) введення. Основним компонентом завжди є залізо – у вигляді двовалентних солей чи тривалентне у вигляді комплексів, яке комбінують із різними речовинами, що покращують його засвоєння чи зменшують побічні ефекти.

Препарати заліза в таблетках чи ампулах: яким віддати перевагу?

Визначення шляху введення залізовмісних лікарських засобів є першочерговим завданням. У пріоритеті таблетки, розчини та сиропи, тобто препарати для перорального застосування, адже таке лікування є більш безпечним і пацієнт може проводити його в домашніх умовах. Внутрішньовенне (чи внутрішньом’язеве) введення залізовмісних лікарських засобів рекомендоване лише тоді, коли анемія розвинулася внаслідок нездатності організму засвоювати залізо із кишківника (синдром мальабсорбції), при недостатній відповіді на препарати заліза після 3 тижневої терапії або при важкій непереносимості пероральних препаратів (згідно наказу МОЗ №709 від 02.11.2015)

Залізо у препаратах для лікування анемії може бути:

• двовалентним (заліза сульфат, глюконат, хлорид, сукцинат, фумарат, лактат);
• тривалентним (гідроксид заліза у вигляді полімальтозного або сахарозного комплексу).

Для розрахунку дози препарату враховують не масу сполуки заліза, а проводять перерахунок на вміст елементарного заліза у грамах чи міліграмах. Рекомендованою добовою дозою для дорослої людини для лікування ЗДА є 100 – 200 мг елементарного заліза на добу. Нажаль, на сьогодні немає підтверджених даних, що дозволили б порівняти ефективність пероральних препаратів заліза у лікуванні ЗДА між собою. Тому вибір конкретного препарату здійснюється переважно з огляду на здатність пацієнта переносити побічні ефекти та ціну лікарського засобу. Починають лікування із двовалентних солей заліза, наприклад, сульфату чи глюконату, оскільки воно найкраще всмоктується з кишківника і ці ліки найдешевші. Так, якщо одна таблетка містить 50 мг елементарного заліза, то можна починати із однієї таблетки 2 рази на день натще або через 2 години після їжі. При хорошій переносимості добову дозу збільшують до 150 мг (по1 таблетці тричі на день).

Побічні ефекти та корекція дози і режиму прийому препаратів заліза

Чинником, що суттєво обмежує ефективність лікування ЗДА пероральними формами препаратів, є побічні ефекти: нудота, біль у животі, здуття, діарея, закрепи. Саме небажані реакції знижують прихильність пацієнтів до лікування, що в кінцевому результаті призводить до припинення прийому препаратів взагалі. Інтенсивність прояву цих ефектів прямо пов’язана із вмістом заліза у них: чим більше елементарного заліза на один прийом отримує хворий, тим більш вираженою буде диспепсична реакція. При зниженні добової дози елементарного заліза інтенсивність та частота побічних ефектів пропорційно зменшуються. Тому пацієнтам із поганою переносимістю залізовмісних препаратів рекомендують зменшити дозу елементарного заліза на прийом та частоту прийомів, чи приймати препарати в інтермітуючому режимі – по 100 мг елементарного заліза 2-3 рази на тиждень. Також знижується частота побічних ефектів при прийомі цих препаратів з їжею (але до 40 % знижується і засвоюваність заліза!). При непереносимості солей заліза двовалентного може бути доречним перехід на комплексні препарати тривалентного заліза, що зазвичай переносяться краще. При виборі щадних схем лікування відновлення рівня гемоглобіну та поповнення депо заліза в організмі може відбуватися повільніше.

Ефективність препаратів заліза і передозування

Іони двовалентного заліза всмоктуються як активно, так і шляхом пасивної дифузії. Тому препарати, що їх містять, відносно швидко поповнюють депо заліза в організмі при пероральному прийомі. Водночас ці лікарські засоби можуть стати причиною передозування заліза. Зокрема, гостре отруєння солями заліза може призвести до смерті, особливо у дітей до 6 років (діти в такому віці дуже допитливі і пробують усе на смак, тому можуть з’їсти таблетки із баночки, що потрапила їм до рук). Лише у США з 1983 по 2000 рік щонайменше 43 дитини загинули через гостре передозування препаратів заліза. Ранніми ознаками гострого отруєння залізом є сильний біль у животі, пронос і блювання (можливо з кров’ю), підвищення температури тіла. До пізніх ознак належать синє забарвлення губ, нігтів і долонь, блідість шкіри, виражена слабкість, поверхневе дихання, слабкий і швидкий пульс, судоми. Провізор має попередити відвідувача аптеки, що у разі підозри на передозування препаратами заліза потрібно негайно звернутися за медичною допомогою – специфічне лікування слід розпочати якомога раніше, не чекаючи появи ознак отруєння. Провізору при відпуску препарату також доцільно наголосити клієнту на необхідності правильного зберігання ліків (бо, як правило, залізовмісні препарати люди рідко трактують як смертельно-небезпечні). Додатковим заходом безпеки може бути відпуск клієнтам, які живуть із малими дітьми, препаратів, що не містять цукру та у пляшках із кришкою, що має захист від відкривання дітьми.

Препарати тривалентного заліза, що містять гідроксид заліза у вигляді полімальтозного або сахарозного комплексу, викликають менше диспепсичних проявів, ніж солі двовалентного заліза. Перевагами лікарських засобів цієї групи є незалежність їх прийому від вживання їжі та вкрай низький ризик передозування. Це пов’язано із механізмом їх всмоктування: залізо із таких сполук не всмоктується шляхом пасивної дифузії. Проте, лікування лікарськими засобами цієї групи може тривати довше, отже і коштуватиме суттєво дорожче.

Питання доцільності застосування ретардованих (зі сповільненим вивільненням) форм препаратів заліза залишається суперечливим. Нижча доза вивільненого заліза в конкретний момент часу покращує переносимість. Проте, основна маса заліза всмоктується у верхніх відділах кишківника, тоді як згадані препарати частину заліза вивільняють лише в нижніх відділах кишківника, звідки воно просто виводиться назовні. Тому майже неможливо точно визначити дозу заліза, яке засвоюється із такого препарату, бо вона залежить від інтенсивності перистальтики кишківника.

Препарати заліза в рідких лікарських формах

Легко відтитрувати максимальну переносиму дозу заліза чи призначити необхідну дозу для дитини дозволяє рідка лікарська форма препарату для перорального застосування. Ці препарати доречні при порушеному ковтанні. При відпуску таких лікарських засобів слід попередити про їх здатність викликати стійку пігментацію зубів (її можна усунути професійним відбілюванням у стоматолога). Доречно порадити клієнту приймати ліки на спинку язика (якщо це краплі), або пити розчин через трубочку.

Важливо попередити про здатність препаратів заліза для перорального застосування забарвлювати кал у темний (аж до чорного) колір (пацієнт може помилково трактувати діарею і зміну кольору калу як ознаки шлункової кровотечі).

Препарати заліза: сумісність з іншими ліками та продуктами харчування

Для досягнення максимального ефекту пацієнту рекомендують приймати препарати натще, запиваючи водою, апельсиновим соком чи морсом із журавлини, оскільки вітамін С покращує засвоювання заліза.

Молоко, йогурт, сир, яйця, чай, кава, злаки, висівки та цільнозерновий хліб погіршують засвоєння заліза, тому споживати їх можна не раніше, як за 1-2 години після прийому залізовмісних препаратів навіть тоді, коли лікар дозволив приймати залізо з їжею.

Залізо може погіршувати всмоктування, а відповідно і біодоступність та ефективність цілого ряду препаратів: леводопи, левотироксину, метилдопи, біфосфонатів, а також антибіотиків тетрациклінового ряду та фторхінолонів. Тому залізовмісні препарати слід приймати за 2 години до чи 2 години після прийому перерахованих лікарських засобів, а у випадку тетрациклінів інтервал після їх прийому має складати 4 години. У свою чергу препарати, що знижують кислотність шлункового соку, зокрема інгібітори протонної помпи (омепразол, ланзопразол) чи антациди та препарати кальцію, можуть погіршувати всмоктування заліза і відповідно збільшувати тривалість лікування, тому їх приймають не раніше, як через 2 години після залізовмісних засобів.

Слід обов’язково попередити клієнта, що при переході на парентеральне лікування прийом пероральних засобів слід припинити у зв’язку із високим ризиком отруєння залізовмісними сполуками. Категорично заборонено регулярно приймати високі дози заліза понад 6 місяців, бо це може призвести до хронічного отруєння.