Ведение пациента с ринитом и риносинуситом в аптеке

В отличии от предыдущей редакции Рекомендаций, EPOS-2020 созданы не только для врачей, но и для фармацевтов, среднего и младшего медицинского персонала и пациентов. В документе представлена схема ведения больных с острым риносинуситом (ОРС) и хроническим риносинуситом (ХРС), которая охватывает три звена:

• ответственное самолечение;
• первичная медицинская помощь;
• вторичная и специализированная медицинская помощь.

Это было сделано впервые. Ниже, представлен обзор изменений, внесенных группой EPOS-2020 (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal holyps) в отношении ринита и риносинусита и схема ведения пациента с такой проблемой в аптеке.

Как сегодня трактуются понятия

Все, конечно, начинается с определения понятий самого заболевания, которые могут меняться по мере появления новых сведений о нем.

На сегодняшний день:

• острый риносинусит – воспаление носа и приносовых пазух с длительностью симптомов менее 12 недель, являющееся следствием острой респираторной вирусной инфекции/простуды;
• хронический риносинусит – воспаление носа и приносовых пазух длительностью симптомов более 12 недель без полной регрессии;
• рекурентный (рецидивирующий) ОРС – повторяющийся ОРС 4 или более раз в году после периодов полного отсутствия симптомов.

Кроме того, выделяются 3 клинические формы ОРС, которые составляют 3 последовательные стадии развития патологического процесса при ОРС:

• острый вирусный риносинусит, или обыкновенная простуда, при которой длительность симптомов не превышает 10 дней;
• острый поствирусный риносинусит, который характеризуется увеличением выраженности симптомов через 5 дней или их сохранением более 10 дней с продолжительностью менее 12 недель;
• острый бактериальный риносинусит, вызванный бактериальной инфекцией и длящийся до 12 недель.

В зависимости от формы ОРС, назначается та или иная терапия.

Как же дифференцировать ринит и риносинусит в условиях аптеки?

На самом деле, пациент неплохо справляется с появившимся насморком и самостоятельно, но при этом все равно не обойдется без аптеки.

Поэтому для того, чтобы отпустить нужное лекарственное средство, провизорам и фармацевтам важно уметь различать формы этого заболевания. Для облегчения этой задачи были разработаны специальные опросники для фармацевта.

Вопросы для оказания помощи в лечении ОРС (по материалам, представленным Картером и соавт.)

Итак, можно сделать следующие выводы.

• Некоторым пациентам, которые консультируются с фармацевтом, врач ранее поставил диагноз риносинусита или аллергического ринита, другие провели соответствующую самодиагностику, а некоторые и вовсе не имели диагноза или диагноз был поставлен неверно.
• Общие симптомы нескольких состояний – простуда, поствирусный ОРС, аллергический ринит или ХРС – похожи между собой и их могут перепутать как пациенты, так и фармацевты.
• Пациент должен сообщить о симптомах и их длительности.
• Наличие заложенности носа, ринореи, боли или давления в области лица, снижение обоняния обычно характерны для риносинусита.
• У детей утрата обоняния менее важна, но частым симптомом при заболевании может быть кашель.
• Наличие зуда в носу, ринорея, чихания, а также симптомов, связанных с глазами, обычно ассоциируется с аллергическим ринитом.

Оценка ринита риносинусита в условиях аптеки

Кроме того, провизор или фармацевт может почерпнуть для себя полезную информацию, ознакомившись с методикой применения назальных спреев и капель, предложенной группой EPOS 2020.

Методика применения капель и спрея (EPOS 2020)

Назальные сосудосуживающие средства

• Назальные деконгестанты (в каплях и спрее) способны уменьшать симптомы заложенности носа.
• Однако сосудосуживающие средства применяются симптоматически и должны использоваться только краткосрочно.
• Сосудосуживающие средства в краткосрочной перспективе не повышают риск возникновения побочных эффектов у взрослых.
• Назальные сосудосуживающие средства могут быть эффективными в улучшении мукоцилиарного клиренса в острой фазе заболевания.
• Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что многоразовые дозы сосудосуживающих средств могут осуществлять небольшое позитивное влияние на субъективные показатели заложенности носа у взрослых, страдающих простудными заболеваниями.

Препараты для лечения острого ринита

Деконгестанты (ксилометазолин, альфа-адреностимуляторы) – сужают кровеносные сосуды слизистой оболочки полости носа, снимая, таким образом отек и гиперемию носовой оболочки, что облегчает носовое дыхание.

Системные деконгестанты, как правило, входят в состав комбинированных препаратов для лечения простуды.

Местные деконгестанты практически не абсорбируются. Концентрации препарата в плазме крови настолько ничтожны, что не определяются современными аналитическими методами.

В зависимости от длительности действия различают три вида декондестантов:

• короткого действия (до 4-6 часов) – нафазолин, тетризолин – эти препараты вызывают сухость носа, поэтому применяются реже;
• средней продолжительности (8-10 часов) – ксилометазолин;
• длительного действия (до 12 часов) – оксиметазолин.

Что касается мукоцилиарного клиренса (МКЦ), нужно заметить, что многие деконгестанты имеют в своем составе вспомогательное вещество – сорбитол. Такая комбинация способствует увлажнению слизистой, защищая от вирусов; увеличивает вязкость субстрата (что улучшает МЦК); препятствует стеканию препарата в носоглотку.

Безусловными преимуществами местной терапии, конечно, следует отнести:

• непосредственный контакт препарата со слизистой оболочкой носа и носоглотки;
• возможность создать локально высокую концентрацию в тканях при малой общей дозе препарата;
• отсутствие или минимальное системное воздействие.

Оптимальный топический препарат должен:

• иметь значительный лечебный эффект (этиотропный, патогенетический, симптоматический);
• не иметь местного негативного или нежелательного воздействия;
• не оказывать резорбтивного влияния.

Поскольку острый риносинусит является преимущественно вирусным заболеванием с небольшим процентом (0,5-2,0%) прогрессирования к бактериальной инфекции, антибиотики, как правило, не показаны.

Расширение компетенций фармацевта

Таким образом, на современном этапе EPOS определяют важную роль фармацевта в соблюдении руководящих принципов, обеспечивающих надлежащее назначение и рекомендации оптимальних схем лечения.

Привлечение фармацевтов к оказанию услуг при легких заболеваниях является инновационной стратегией, оправдывающей себя сейчас, во время пандемии COVID-19. Это уменьшает количество посещений пациентами врачей и позволяет расширить общий доступ к первичной медицинской помощи.

Фармацевт часто является медицинским специалистом первого контакта, компетентным предоставить полную поддержку в симптоматическом лечении верхних дыхательных путей, учитывая предпочтения пациента и направляя к врачу, если это необходимо.

Кроме рекомендаций по схеме приема, фармацевты должны информировать пациента о возможных побочных эффектах лекарственного препарата, описывать меры профилактики и контроля инфекций, среди которых гигиена рук и дыхательных путей, и предоставлять информацию о путях передачи инфекции.