Метамизол натрия, анальгетик, антипиретик, применяется в клинической практике много лет. В некоторых странах его исключили из клинического применения. Но каких-то глобальных исследований, обличающих препарат, в научной базе нет.
Эксперты не раз упоминали о том, насколько важно насытить рынок доступными, эффективными и безопасными обезболивающими препаратами. Казалось бы, очередной раз говорить об этом излишне, но… Все же нет, особенно, когда задаешься вопросом: почему, наконец-то получив такое лекарство, регуляторы стремятся убрать его с аптечных полок? Да-да, вы не ошиблись – речь о нашумевших историях с анальгином.
Терапевтический профиль
Метамизол натрия, известный анальгетик, антипиретик и противовоспалительный агент, применяется в клинической практике не одно десятилетие. Он оказывает выраженное обезболивающее действие, сопоставимое с действием других популярных НПВП, хотя и отличается от них слабо выраженным противовоспалительным действием и наличием незначительного спазмолитического эффекта.
Этот обезболивающий препарат широко использовался в постсоветских странах, где, надо отметить, он до сих пор очень популярен – в основном, благодаря эффективности (помогает при различных видах боли, а иногда работает даже в качестве антипиретика) и доступности.
В то же время в некоторых странах метамизол исключен или ранее был временно исключен из клинического применения: он полностью запрещен в США, Австралии и части ЕС. В отдельных странах он отпускается только по рецепту ввиду возможного гематотоксического действия, которое является очень редким осложнением (1 случай на 1 млн. пациентов), связанным с генетическими особенностями пациента. С другой стороны, тяжелые осложнения, в том числе со смертельным исходом, отмечались и при применении других НПВП (язва желудка, желудочное кровотечение, почечная недостаточность, анафилактический шок), и парацетамола (печеночная недостаточность, анафилаксия).
Так что метамизол долгое время использовался как быстрый и дешевый анальгетик при абсолютно любой боли – головной, хирургической, зубной и т.д. это безрецептурное средство и по сей день остается одним из немногочисленных препаратов, которые не нуждаются в рекламе. Что ж, а как насчет черного PR?
История гонений анальгина
Внезапно старый добрый анальгин становится лекарством «нон грата» в Швеции, затем ее примеру следуют США и ряд других европейских стран – они отказались от применения метиамизола еще в конце 1970-х. А вот Индия запретила это средство аж в 2013-м.
Тем временем, каких-то глобальных исследований, однозначно и, безусловно, обличающих метамизол в невероятной токсичности, в научной базе нет – там находятся сообщения об единичных случаях агранулоцитоза и аллергических реакциях при продолжительном использовании метамизола.
Побочные эффекты анальгина
Что ж, побочные эффекты этого препарата были давно исследованы и никогда не скрывались от общественности:
- аллергическими реакциями разной степени выраженности,
- угнетением кровотворения (гранулоцитопения), особенно при длительной терапии значительными дозами,
- нарушением функции почек (особенно у дегидратированных пациентов).
Примечательно то, что когда анальгин собирались запретить в Украине (серьезный разговор об этом заводился дважды, в начале 2000-х и спустя примерно 10 лет), противники средства упирали именно на высокий риск развития агранулоцитоза. При этом состоянии в крови резко падает концентрация особой группы лейкоцитов – агранулоциов, вследствие чего человек может погибнуть от септического шока: отсутствие лейкоцитов позволяет активизироваться инфекционным агентам со всеми вытекающими последствиями.
Однако если верить доказательной базе в PubMed, этот препарат скорее нефротоксичен и аллергенен, чем гематотоксичен. Аллергические реакции на анальгин, как правило, проявлялись такими симптомами как кожная сыпь и крапивница. Реже отмечались более тяжелые побочные эффекты (токсический эпидермальный некролиз).
До сих пор в нозологии анальгетиков отмечаются несостыковки: в некоторых источниках метамизол рассматривается отдельно от НПВС, в других (к примеру, в глобальной базе лекарственных средств drugs.com) он входит в число НПВС.
Обоснованные сомнения
Нападки на анальгин поражают своей нелогичностью. Например, вполне обосновано «досматривать» с пристрастием новый препарат, так сказать «непроверенный временем и годами применения в клинической практике», который участвовал в испытаниях с недостаточно надежным доказательным профилем, и не может похвастаться впечатляющей статистикой. Медицина не раз обжигалась на таких средствах, самый известный и ужасный пример – тератогенное действие снотворного «для беременных» талидомида. Уместно было бы по всей строгости ограничить использование какого-либо биогенного препарата, когда теоретически существует риск спонтанной мутации, в результате которой лекарство становится невероятно токсичным.
Однако метамизол натрия, говоря на языке химиков, – не что иное, как низкомолекулярная синтетика, которая ни мутировать, ни еще как-то самопроизвольно трансформироваться не в состоянии: анальгин всегда одинаков, и сегодня, и 50 лет назад.
Почему то, что он ужасно вреден, обнаружилось только через полвека использования? Причем это все происходило как-то в одночасье и без сопутствующего скандала (массовых осложнений, как в случае талидомида). Тем не менее, препарат вдруг признали едва ли не смертельно опасным.
Все познается в сравнении
Исследование 2015 года Safety issues of current analgesics: an update, в котором ретроспективно сравнивались профили безопасности опиоидных и неопидноидных анальгетиков. В число последних вошли парацетамол, ряд современных НПВС (кетопрофен, нимесулид, пироксикам и напроксен и пр.) и, конечно же, метамизол.
Данный обзор можно считать вполне объективным: он преувеличивает достоинства какого-то из препаратов сравнения, а всего лишь указывает на потенциальные риски каждого из них (как и на значение тщательного мониторинга). Так что этот мета-анализ скорее представляет собой полезный инструмент для врача, который тот может использовать при определении наиболее подходящего анальгетика.
Собственно, сравнительный анализ ничего нового специалистам не рассказал: парацетамол все также отличался гепатотоксичностью, группа НПВС – риском возникновения кровотечений, а метамизол – вероятностью развития аллергических реакций и, да, агранулоцитоза (в среднем 1,1 случай на 1 миллион человеко-дней применения). Примечательно разве то, что риск агранулоцитоза варьировался в зависимости от страны. Наиболее высокий отмечался в Швеции (1 случай на 1439 человеко-дней применения), самый низкий – в Польше (0,16 на 1 миллион). Из специфических эффектов авторы еще отметили, что у пациентов с ишемической болезнью одновременное использование метамизола может отменить антитромбоцитарный эффект аспирина. Это все.
В то же время более новые НПВС были связаны с повышенным риском сердечно-сосудистых эффектов (также при длительном применении), в том числе такими серьезными как инфаркт миокарда и инсульт. Некоторые из них были уличены в чрезмерной гепатотоксичности, другие – в алергенности, третьи – в снижении скорости регенерации после переломов… Одним словом, список вероятных побочных эффектов будет всегда внушительнее, чем перечень обезболивающих препаратов, предложенных на выбор пациенту. Но что важнее: почки, печень, мозг, сердце? Конечно же, ответа на это вопрос не существует.
Пренебрегать рано!
Данные вышеупомянутого исследования совпадают с результатами другого мета-анализа с похожим дизайном Metamizole-Associated Adverse Events: A Systematic Review and Meta-Analysis, также опубликованным в 2015 году. В этом случае авторы работы заключили, что «для краткосрочного использования метамизол представляется безопасным выбором по сравнению с другими широко используемыми анальгетиками».
Что ж, действительно, отказ от применения метамизола на данном этапе развития (или состояния) отечественного здравоохранения следует считать, мягко говоря, преждевременным: этот препарат существенно расширяет возможности неопиоидной терапии острой (иногда и хронической) боли. Конечно, при необходимости продолжительного приема этого анальгетика требуется тщательный контроль показателей крови и почечной функции.
Однако бесспорен тот факт, что анальгин, как и раньше, востребован (в том числе в комбинации со спазмолитиками) в хирургии, урологии, травматологии и других областях медицины, сопряженных с болевыми синдромами и инвазивными вмешательствами. Особенно метамизол актуален при наличии противопоказаний к назначению других распространенных НПВП, таких как язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, склонность к кровотечениям, тромбоцитопения, а также парацетамола (например, при нарушении функции печени).
Так стоит ли исключать это средства из возможных вариантов дешевого и быстрого обезболивания? Вопрос, опять же, риторический.
«Техника безопасности»
Конечно же, никто не отрицает, что анальгин – как и любое другое лекарство – может быть токсичным. Но эти риски ничтожны, если использовать препарат с соблюдением всех правил «техники безопасности».
- Дозы метамизола при длительном приеме внутрь не должны превышать: разовая – до 1 грамма, суточная – до 3 граммов. В случае кратковременной (несколько дней) терапии острого болевого синдрома (послеоперационная боль, почечная или печеночная колики и т.п.) и при отсутствии противопоказаний и при хорошей переносимости дозы могут составлять: разовая 1,0 – 1,5 г, суточная – до 4 г (в виде инъекций).
- Терапию анальгином следует проводить на фоне достаточного приема жидкости.
- При длительной терапии хронического болевого синдрома метамизолом необходим периодический контроль показателей крови (общий анализ крови ежемесячно).
- Не следует применять одновременно еще какой-либо НПВП и метамизол из-за опасности сочетанного нефротоксического действия.
Существует также широкий перечень поликомпонентных анальгетических препаратов, содержащих метамизол, которые следует применять с учетом изложенных правил использования метамизола.