Осторожней с витамином D: когда вреден не только недостаток

Помимо проблем с опорно-двигательным аппаратом, недостаток витамина D в последнее время связывают с развитием ряда онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний, иммунными нарушениями и аллергическими болезнями у детей. Ассоциации эти не доказаны однозначно и «бесповоротно», однако осуждать запуганного потребителя, допускающего передозировку витаминных капель из страха, не стоит, тем более что не всем удается разобраться в международных единицах и прочих «наномолях». А вот предупредить о ее рисках и посоветовать принимать добавку исключительно в профилактической дозе – нужно обязательно. Рассказываем, почему.

Доверяй, но проверяй

Вообще, к восполнению априорного витаминодефицита D необходимо подойти с умом: сделать сначала анализ, по результатам которого можно определять дозу корректирующего препарата (профилактическую или терапевтическую).

Идея, будто уровень витамина D можно определить самостоятельно – не более чем миф. Это возможно лишь при одном условии – наличии домашней лаборатории. Сывороточная концентрация 25(OH)D является лучшим показателем статуса витамина D, поскольку отражает суммарное количество витамина D, синтезируемого в коже и получаемого из рациона (продуктов питания, диетических добавок, препаратов), и имеет довольно продолжительный период полураспада в крови – около 15 дней.

Согласно европейским медицинским стандартам, рекомендации по дополнительному применению витамина D должны быть основаны, в первую очередь, на результатах исследования концентрации 25(OH)D в сыворотке крови. И только если анализ провести по каким-то причинам невозможно, назначение дополнительного приема базируется на основании оценки уровня потребления витамина D – а это, по сравнению с точным лабораторным тестом, весьма приблизительно.

Регулярный мониторинг содержания витамина D в организме позволяет избежать заболеваний, связанных с его недостаточностью, а также затрат на их лечение. Специалисты рекомендуют проверять уровень витамина D не реже одного раза в год, желательно в тот период, когда его содержание, вероятно, находится на спаде (примерно в январе или феврале).

Сегодня принято считать, что фактически все категории населения, начиная маленькими детьми и заканчивая пожилыми людьми (особенно женщины), должны проходить скрининг на содержание этого нутриента, поскольку практически все жители нашей географической широты находятся в группе риска витаминодефицита D.

Витамин D: вопрос рисков

Теперь несколько слов о риске дефицита и гипервитаминоза D. Ранее испытания, проведенные за последние десятки лет, показали, что помимо участия в метаболизме костей и иммунитете, уровень витамина D коррелирует с развитием целого ряда различных заболеваний, например, рака, сердечно-сосудистых и нейродегенеративных патологий. В связи с этим, уже достаточно долгое время в Канаде и США производители молочных продуктов, соков и т.д. обогащают этим нутриентом свою продукцию – считается, что таким образом удается улучшить ситуацию в эпидемиологических масштабах. Украинцам эти оздоравливающие бонусы пока не грозят, ситуацию приходится брать в свои руки. Но щедро доливать добавки в свой рацион все же не стоит: далеко не все болезни, о которых трубят исследователи, провоцирует или опосредует дефицит именно витамина D – и об этом свидетельствуют уже свежие научные данные.

Например, что касается якобы уже однозначно установленной связи между показателями содержания этого нутриента и риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, то последние исследования не подтвердили этой зависимости, и вопрос еще открыт для дискуссии. Точно так же одно недавнее исследование (Vitamin D, parathyroid hormone and cardiovascular risk: the good, the bad and the ugly.) не смогло продемонстрировать роли витамина D в профилактике поражения миокарда.

Мало того, одно небольшое, но «свежее» исследование (Vitamin D Levels Do Not Predict Risk of Metatarsal Fractures) не смогло продемонстрировать взаимозависимость между гиповитаминозом, гипервитаминозом и риском определенного типа переломов. Зато растет количество доказательств вреда самолечения такими добавками.

Например, масштабное исследование 2017 года показало, что неограниченный доступ к препаратам витамина D может быть опасен: большинство участников систематически превышали дозировку, но лишь единицы из них обращались за медицинской помощью. Авторы считают, что именно этому феномену клиницисты обязаны растущим количеством случаев необъяснимой гиперкальциемии.

В прошлом же году было доказано, что длительное и диспропорциональное потребление добавок на основе витамина D может привести к интоксикации – даже без развития гипервитаминоза D. В частности, длительное потребление витамина D может вызвать гиперкальциемию, гиперкальциурию и гиперфосфатемию, которые считаются начальными проявлениями интоксикации этим веществом. Нарушения метаболизма кальция и фосфора, связанные с приемом экзогенного витамина D, может привести к серьезному повреждению тканей и органов, опять же, даже без развития симптомов гипервитаминоза D. Авторы этого исследования также указывают одну из причин, по которой «аптечный» витамин D считался безопасным: дело в том, что гипервитаминоз может замаскироваться даже перед опытными лаборантами. Так, избыточный прием этого вещества редко отражался на лабораторных показателях, то есть сывороточный витамин D редко повышался до уровня токсичности даже после поступления в организм чрезвычайно высоких доз синтетических аналогов витамина D.

Внимание на концентрацию: эффект непредсказуем

Опять же, последние исследования показывают, что индивидуальные ответы на супрафизиологические концентрации витамина D в течение длительных периодов времени сильно различаются, так что универсальное определение токсической концентрации этого витамина затруднено. Иными словами, у одного относительно здорового человека на определенной диете продолжительная передозировка будет иметь совершенно другие последствия, чем у другого.

Самостоятельное назначение и прием очень высоких концентраций витамина D могут быть крайне опасны при ряде хронических или инфекционных заболеваний.

Так, некоторые группы пациентов оказались более чувствительны к различным формам витамина D. Это, прежде всего, пациенты с гранулематозными заболеваниями, включающими саркоидоз, туберкулез, хронические грибковые инфекции, некоторыми подтипами лимфом. У таких больных коррекция уровней 25(OH)D должна проводиться с осторожностью, в виду потенциально повышенного риска гиперкальциемии и гиперкальциурии. Также в этих случаях рекомендован лабораторный мониторинг показателей кальций-фосфорного обмена крови.

В контексте хронических заболеваний стоит напомнить, что одновременный прием препаратов витамина D с тиазидными диуретиками повышает риск развития гиперкальциемии, а совместное применение с сердечными гликозидами может усиливать токсическое действие последних.

Симптомы гипервитаминоза D неспецифичны: потеря аппетита, нарушения со стороны пищеварительного тракта (тошнота, рвота), головная, мышечная или суставная боль, запоры, сухость в полости рта, полиурия, кишечные колики, прогрессирующая потеря веса. Со стороны психики развиваются симптомы депрессии, нарушения настроения. Далее может отмечаться повышение уровня кальция крови и/или мочи, мочекаменная болезнь и кальцификация тканей. В тяжелых случаях могут появиться помутнение роговой оболочки, реже – отек сосочка зрительного нерва, воспаление радужной оболочки вплоть до развития катаракты.

Вопрос биодоступности

В контексте непредсказуемой опасности замаскированной передозировки обязательно следует поговорить о биодоступности. Удивительно, но четких научных данных о факторах, влияющих на поглощение этого жирорастворимого витамина, имеется очень мало.

Исследования, в том числе и последних лет (например, Bioavailability of vitamin D(2) and D(3) in healthy volunteers, a randomized placebo-controlled trial), подтвердили известное: наиболее эффективен прием формы витамина D3. Однако последний масштабный обзор на тему биодоступности этого нутриента показывает, что «внутрикишечная» судьба витамина D и фундаментальные механизмы, связанные с его поглощением, еще далеки от полного понимания. Например, неясна роль генетических и диетических факторов, влияющих на биодоступность препаратов витамина D (некоторые исследования только показали, что избыток клетчатки в рационе препятствует полноценному всасыванию этого нутриента).

Долгое время дискутировался вопрос и о ритуале приема таких добавок, но последние данные свидетельствуют все же о том, что жирная пища, потребляемая одновременно с витамином D, улучшает его абсорбцию.

Две формы витамина D

Витамином D в настоящее время называют два жирорастворимых, близких по химическому строению и действию вещества — эргокальциферол (витамин D2) и колекальциферол (витамин D3). Провитамином колекальциферола является 7-дегидрохолестерол.

Витамин D2 в небольшом количестве содержится в продуктах: рыбьем жире, печени, икре, яичном желтке, сливочном масле, молоке, сыре, а также некоторых растениях.

Витамин D3 образуется в клетках кожи человека под воздействием ультрафиолетовых лучей солнечного света. Количество синтезируемого витамина D3 зависит от:

• длины волны света (наиболее эффективен средний спектр волн);
• пигментации кожи (у людей с темным цветом кожи синтезируется меньше D);
• возраста (с возрастом синтез также снижается);
• экологической обстановки (промышленные загрязнения и пыль блокируют ультрафиолетовые лучи).