Стефанишина: Наша задача – создать систему закупок лекарств, которая будет органично встроена в новую систему здравоохранения

"Медицинские закупки Украины" (далее – МЗУ) – это окончательное название Национального закупочного агентства?

Да, это окончательное название. Госпредприятие зарегистрировано 25 октября, оно только-только начинает свою работу. Хотя я бы говорила о создании закупочного агентства в контексте реформы госзакупок, ведь агентство – это лишь часть этой реформы. Важно понимать, что трансформация всей системы государственных закупок лекарств, которая уже началась, развивается в контексте общего плана реформирования системы здравоохранения.

Лекарства – неотъемлемая часть медицинских услуг и государственных медицинских гарантий. Исторически сложилось так, что было сформировано около 40 государственных программ, для обеспечения которых Минздрав проводил закупки национального уровня, на которые мы сейчас расходуем около 6 млрд грн в год. Приблизительно на такую же сумму лекарства закупают на местном уровне. В настоящее время единственная разница между местными и национальными закупками заключается в том, что Минздрав через международные организации закупает гораздо эффективнее: мы видим это, сравнивая цены.

Области, местные органы здравоохранения дают вам цены закупок?

Они не обязаны этого делать, но можно легко провести мониторинг и сравнить цены с помощью системы ProZorro. Это сравнение показывает, что области закупают некоторые лекарства или медизделия в три-четыре раза дороже, а это свидетельствует о неэффективном использовании бюджетных средств на местном уровне. И это не всегда коррупция, иногда это просто объективные обстоятельства: закупка в меньшем количестве, неумение вести переговоры. Хотя коррупция тоже возможна. И наша задача – создать систему закупок, которая будет органично встроена в новую систему здравоохранения с комплексным подходом к оценке стоимости медицинских услуг. Я уже говорила, что существует 40 госпрограмм, по которым мы закупаем лекарства, медицинские изделия и вакцины. Часть из них будут переведены в систему реимбурсации. Например, такой препарат как иматиниб, необходимый пациентам с раком крови, можно сделать доступным для пациента в аптеках аналогично принципу работы программы "Доступные лекарства": для пациента бесплатно, а аптеке стоимость компенсируется из бюджета. Для этого препарата не нужна государственная закупка: его рынок сложившийся, там есть генерическая конкуренция, препарат может приниматься амбулаторно. Есть несколько критериев, по которым препарат может быть включен в программу реимбурсации. И мы планируем постепенно передать часть лекарственных средств в программу реимбурсации, но это не обязательно будет программа "Доступные лекарства", у которой есть свои правила. Мы планируем в 2019 году доработать и расширить программу реимбурсации.

Важно также понимать, что в 2019 году программу "Доступные лекарства" будет администрировать Национальная служба здоровья Украины.

По сути, программа "Доступные лекарства" – это всеукраинский пилот, который показал эффективность и который нужно расширять, в том числе включая в него часть препаратов, закупаемых на национальном уровне. Но есть лекарства, которые не могут быть переданы в эту программу, потому что они являются стратегическими, например, вакцины, препараты для инфекционных заболеваний или дорогостоящие лекарства. И вот с такими закупками, которые останутся на национальном уровне, и будут работать МЗУ, Национальное агентство медицинских закупок.

В новой системе здравоохранения предусмотрен государственный гарант медицинских услуг – НСЗУ, которая будет заключать соглашения с клиниками и оплачивать им оказанные медуслуги. Например, клиника провела лечение инфаркта, поставила пациенту стент, а затем она выставляет счет НСЗУ. При этом ни НСЗУ, ни Минздрав не должны думать о том, где клиника возьмет стент. Стент становится частью медицинской услуги.

А стенты будет закупать НСЗУ или МЗУ?

В основном это будет входить в сферу ответственности больниц, но МЗУ может им в этом помочь. У МЗУ будет две функции. Во-первых, агентство будет получателем государственных средств и, как я уже говорила, будет закупать лекарства по стратегическим программам. То есть, оно будет объявлять тендеры проводить закупку, обеспечивать доставку препаратов в больницы, мониторить наличие лекарств. Кроме того, МЗУ поможет регионам эффективно закупать лекарства, заключая рамочные соглашения. По большому счету, МЗУ будет формировать своеобразные каталоги, предлагая больницам войти в закупку, тем самым увеличивая объем закупки и добиваясь снижения цены. Агентство будет вести переговоры с производителями и с поставщиками. Это как зайти в супермаркет и посмотреть, что и по каким ценам предлагается, выбрать выгодную цену и купить.

То есть, условно говоря, клиники смогут в режиме онлайн посмотреть, сколько стоят те или иные лекарства, и купить?

Да. Например, у больницы есть задача закупить стент, клиника заходит в каталог и видит, что МЗУ заключил с компанией-поставщиком рамочное соглашение, к которому можно присоединиться. Клиника сделает заявку, агентство разместит заказ, больница оплатит товар непосредственно производителю. То есть, МЗУ не будет здесь являться финансовым игроком, оно просто даст возможность больнице присоединиться к соглашению и получить тот или иной продукт, присутствующий в портфолио агентства, по хорошей цене.

То есть, агентство вообще не будет закупать?

Оно будет закупать только национальные программы, о которых говорилось выше.

Сегодня местные закупки и закупки больниц часто неэффективны, так как они покупают небольшие объемы, но ведь чем больше количество, тем меньше цена. Больницам будет выгодно присоединяться к оптовым закупкам. Возьмем тот же инфаркт. НСЗУ установит определенный тариф на услугу по лечению инфаркта, и больнице просто будет невыгодно закупать стенты по завышенным ценам. В тарифе будет заложена определенная стоимость услуги, включая стент. Завышенная специально цена закупки "съест" всю стоимость услуги, то есть такой подход просто утратит смысл для больницы. Мы считаем, что агентство будет хорошим инструментом и для областей, и для клиник, который позволит закупать эффективно и по реальным ценам.

А сколько госпрограмм останется у агентства?

Мы сейчас это прорабатываем, и сказать точно пока невозможно. Как я уже сказала, это будут программы инфекционных заболеваний, вакцинация. И, возможно, это будут программы, которые содержат дорогостоящие лекарства.

Что касается самого агентства и его менеджмента. Когда создавали НСЗУ, сначала выбрали его главу, который зарегистрировал Национальную службу. В случае с МЗУ сначала зарегистрировали агентство, а руководителя еще нет…

Здесь другая организационная форма, это государственное предприятие. Для того чтобы организовать конкурс на главу МЗУ, нужно было зарегистрировать само государственное предприятие. Мы уже объявили конкурсы на вакансии специалистов МЗУ. Это открытые конкурсы, к участию в которых мы призываем. У нас большая нехватка кадров, нужны люди, готовые тяжело работать, чтобы изменить эту систему. У нас есть и.о. руководителя МЗУ, который должен запустить работу агентства и объявить конкурсы. Мы планируем, что до конца года будет объявлен открытый конкурс. Сейчас на должность и.о. директора назначен Виктор Нестуля из общественной организации Transparency International, который несколько месяцев работал с нами, разрабатывал запуск агентства. Он согласился временно возглавить МЗУ до проведения открытого конкурса. Мы планируем привлечь к конкурсу международные и общественные организации, чтобы обеспечить его прозрачность. Конкурс мы планируем объявить до конца года, и выберем человека, который будет руководить агентством.

Какие антикоррупционные механизмы предусмотрены в МЗУ?

Первое – в МЗУ будет наблюдательный совет, состоящий из международных антикоррупционных организаций. Второе – в МЗУ будут достаточно высокие зарплаты. Я убеждена, что люди, которые занимаются закупками, должны иметь зарплаты, обеспечивающие им нормальный уровень жизни, и они не будут вынуждены искать дополнительный заработок. Надеюсь, что к этому агентству будет внимание общественных организаций. Кроме того, агентство будет проходить постоянные аудиты, в его структуре даже предусмотрена такая должность, на которой человек будет следить за соблюдением процедур. Мы надеемся, что это будет внешний человек, который будет отслеживать, нет ли каких-то нарушений, а также давать рекомендации по их устранению.

Как будет формироваться номенклатура закупок?

Это очень важный вопрос, над которым мы работаем. В настоящее время Минздрав формирует номенклатуры посредством привлечения экспертов. Так сложилось исторически. Но международный опыт показывает, что номенклатуру лекарственных средств, которыми обеспечивает государство, более эффективно формируют так называемые агентства медицинских технологий (HTA), оценивающие терапевтический и экономический эффект их применения. Зародышем такого агентства является Экспертный комитет по формированию Национального перечня основных лекарственных средств, который будет далее развиваться и усиливаться.

Но к Нацперечню в настоящее время есть очень много вопросов, в том числе у пациентов…

Это другая тема. Это вопросы не к Экспертному комитету. Он свою работу выполняет эффективно. Его задача – оценить, насколько фармакоэкономически эффективно применение того или иного лекарственного средства, насколько оно имеет терапевтический эффект и насколько этот эффект соответствует цене, которую может обеспечить государство. Экспертный комитет изучает препараты, пишет по ним отчеты. С этой точки зрения работа комитета эффективна. Вопрос к Нацперечню в другом: он включает в себя только базовые лекарственные средства, поэтому он, конечно же, не может обеспечить лечением все возможные заболевания, например, орфанные. Такие препараты за местные бюджеты могут покупаться по отдельным программам вне Нацперечня. Но есть определенные разночтения местной властью порядка закупок лекарств вне Нацперечня. Над устранением этих проблем мы сейчас работаем. Нельзя оставить тяжелобольных украинцев без лекарств и без лечения, поэтому мы ищем механизмы для того, чтобы расширить функции Экспертного комитета, который сможет делать обоснованные рекомендации и по этой категории.

Есть еще один вопрос с формированием номенклатуры. Сейчас она формируется ежегодно, и ежегодно к нам на комиссию приходят эксперты, пациентские организации, которые предлагают включить в номенклатуру те или иные препараты, иногда не имея для этого обоснования, без информации, как эти препараты используются в мире, являются ли они эффективными, включены ли они хоть в какой-то протокол, сколько они стоят, за какие средства мы их купим. Не увеличивая бюджет, мы можем обеспечивать только те препараты, которые есть в номенклатуре. И часто эта дискуссия о включении тех или иных препаратов весьма субъективная.

Мы, кстати, пересмотрели существующие номенклатуры на 2019 год, проверили, все ли включенные в номенклатуры препараты есть в протоколах. Результат нас порадовал: большинство препаратов, которые закупаются государством, включены в протоколы лечения – национальные или международные. Но все же есть некоторые препараты, которые нужно заменить или исключить. Это результат погрешностей, допущенных экспертами, которые сотрудничают с фармацевтическими компаниями, результат механизма, который формировался исторически. Было много случаев, когда препараты необоснованно включались в государственные закупки, например, в номенклатуру включены два препарата, имеющие одинаковое терапевтическое действие, один из которых дешевле, другой – намного дороже.

От этого в первую очередь страдают пациенты, ведь когда мы закупаем более дорогой вместо более дешевого, мы, условно говоря, покупаем 10 курсов лечения вместо 100 курсов. Дорогое лекарство получают 10 пациентов из 100. А 90 пациентов остаются без препарата, а ведь это может угрожать их жизни.

Ответить на эти вопросы – задача HTA, организаций, которые оценивают медицинские технологии. Мы будем постепенно внедрять их. Планируется, что это произойдет уже в 2019 году. Между тем на 2019 год на базе Минздрав мы изучили номенклатуры с привлечением экспертов, которые владеют методологией НТА. И номенклатуры были пересмотрены, хоть и не кардинально. Мы просто более эффективно их сформировали. Например, по взрослой онкологии была проведена очень хорошая работа с экспертами, мы заменили некоторые препараты, чтобы эффективнее использовать бюджетные средства.

Но в дальнейшем, в 2020 году, когда на полную мощность начнет работать МЗУ, мы разделим функции: НТА будет формировать номенклатру, а МЗУ – проводить закупку. Минздрав при этом будет выполнять функцию формирования политики, а проводить непосредственно закупки – это функция, не свойственная Минздраву.

Получается, что в процессе закупок будет очень много участников, к Минздраву добавляются НТА и МЗУ? Это не приведет к повышению стоимости и усложнению процессов?

Не может структура, которая формирует номенклатуру закупки, сама же и проводить эту закупку. Формирование номенклатур и закупка должны всегда быть разделены. Это разделение не будет замедлять процессы тендеров или делать закупки более дорогими. Наоборот, номенклатура тендеров будет более обоснованной, МЗУ будет получать план, что нужно закупить, и будет выполнять его. Это абсолютно менеджерская работа, без субъективных факторов.

Есть ли в этой структуре изменений место для инновационных препаратов? Ведь номенклатура должна быть обоснованной, проверенной, недорогой, генерической. Попадут ли в номенклатуру, например, таргетные онкологические препараты, которых нет в Напцперечне?

Это вопрос возможности переговоров с компаниями. Во всем мире так, и компании идут на компромиссы, они не должны завышать цены. Мы работаем над тем, чтобы такие переговоры стали возможны и были эффективны.

Кто будет вести переговоры? МЗУ?

В том числе. Нельзя оставить пациентов без лекарств, но чтобы войти в Нацперечень, компании должны будут сделать какие-то шаги. Не нужно думать, что единственно правильный путь обеспечения лекарствами – это закупка государством дорогих препаратов. Например, есть инновационный препарат от рака молочной железы. Его стоимость дает возможность обеспечивать за средства бюджета потребность только на 17%.

И тогда возникает вопрос: для кого он будет куплен, кто эти 17% женщин, которые его получат? Как сделать так, чтобы этот препарат получали 100% женщин?

Я знаю, что на самом деле компании готовы идти на компромиссы в этих вопросах, поэтому мы сейчас прорабатываем механизмы, которые позволят сделать это. Думаю, это должны поддержать все пацинетские организации.

О переговорной процедуре, которая может дать возможность таких соглашений, говорят уже несколько лет, но ее еще нет. Она будет?

Мы над этим сейчас работаем. Это не вопрос одного дня, но, думаю, она будет скоро.

Будет ли МЗУ заниматься препаратами, которые не входят в Нацперечень?

В настоящее время эти препараты попадают в госзакупки через международные организации. Например, была проблема с препаратами от ювенильного ревматоидного артрита (ЮРА). В регионах эти препараты не закупали, так как они не входят в Нацперечень, поэтому мы сделали отдельное направление в национальных закупках для взрослых с этим заболеванием и будем обеспечивать их лекарствами уже с 2019 года.

Мы исходим из того, что пациенты, которые получали лекарства раньше, должны получать их и в дальнейшем. Мы просто должны разработать такой механизм, который позволит это сделать и который будет соответствовать новой системе обеспечения лекарственными средствами. Говорить, что мы будем основываться только на существующем Нацперечне, неправильно.

А что будет с орфанными препаратами, которых нет в Нацперечне и которые вряд ли войдут в него из-за их высокой стоимости?

Национальные закупки сейчас никоим образом не касаются Нацперечня. МЗУ будет закупать, в том числе, и дорогостоящие препараты, которые мы относим к стратегическим закупкам.

В этой новой системе есть место для дистрибьюторов?

Они могут точно так же подаваться на торги, как и все другие компании. Но мы надеемся, что большинство поставщиков все-таки будут производителями. Так сейчас происходит в международных закупках, вследствие чего цены на очень многие препараты ниже в разы. Мы хотим, чтобы эта практика продолжилось.

Первые закупки МЗУ будут по программе Глобального фонда. Почему было выбрано именно это направление?

Это закупки не за средства госбюджета и это не критичные программы, но агентство начнет работу именно с них. Это будет уже в 2018 году, и эти закупки позволят отработать механизмы эффективных закупок, которые применяли международные организации. В первую очередь, это международные торги, отсутствие НДС, упрощенная регистрация. МЗУ тоже будет использовать эти инструменты согласно специальному закону, который регулирует закупки Глобального фонда.

Насколько упрощенная регистрация является прозрачным механизмом?

Считаем, что препараты, которые будет закупать МЗУ за средства госбюджета, должны регистрироваться по упрощенной процедуре, так как это сейчас происходит с закупками, которые осуществляют международные организации. Это расширяет конкуренцию, а значит, способствует снижению цены. Закупщик, международная организация, может выбрать незарегистрированные препараты, но при условии, что после победы в торгах компания их зарегистрирует. Так мы можем получать более высокую конкуренцию и можем заводить на рынок Украины новых производителей. У нас есть препараты, которые волонтеры годами возили в Украину в чемоданах, но сейчас мы эти препараты покупаем за госсредства и поставляем пациентам, и это стало возможным именно благодаря упрощенной регистрации. И это нужно продолжать. Полагаю, что было бы преступлением прекратить это с 31 марта, с момента, когда закон о международных закупках перестанет действовать. Поэтому мы сейчас разрабатываем рекомендации по улучшению законодательной базы для закупок.

Как национальное закупочное агентство будет формировать свою репутацию перед международными фармкомпаниями и добиваться от них желания сотрудничать?

Это ключевой вопрос. Мы можем дать МЗУ все технические возможности, но никто не придет к ним на торги. Мы сейчас работаем с асоциациями, производителями, стараясь убедить их в том, что работать с МЗУ можно и нужно. Когда хотя бы частично будет сформирован штат МЗУ, мы сформируем план, как передать опыт международных организаций к МЗУ, в первую очередь, опыт работы на международных рынках, который является одним из важнейших преимуществ международных закупщиков, они будут нам помогать. И будет специальный план, как МЗУ будет работать с производителями. Я считаю, что МЗУ должно выезжать за рубеж, встречаться с компаниями. Это нормальная практика. Ключевой вопрос: производители должны доверять украинскому агентству, а для этого в нем должны работать профессиональные мотивированные люди.

Технический вопрос: МЗУ будет работать с госпредприятиями – "Укрвакцина", "Укрмедпостач"?

Это вопросы логистики. За последние годы сфера логистики была вопросом госпредприятий. Это имеет свою логику. Нам важно, чтобы препараты были не только закуплены, но и поставлены. За это отвечают госпредприятия, находящиеся в сфере управления Минздрава. С другой стороны, это не очень конкурентно. По опыту других стран мы видим, что такую ответственность могут брать на себя и другие логистические предприятия. Поэтому планируем сделать это поле более конкурентным, но отвечать за то, чтобы лекарства были доставлены, все-таки будет агентство МЗУ. Я не думаю, что только госпредприятие может гарантировать доставку, но механизм гарантий и сотрудничества с логистическими компаниями нужно отработать.

Как будет решена проблема контроля доставки и использования лекарств? Сегодня в больницах пациентам часто говорят, что лекарств нет, хотя они были доставлены.

Мы внедряем электронную систему учета лекарств. Но в результате трансформации системы финансирования здравоохранения, когда у нас будет внедрена оплата за медуслугу, такой ситуации не будет в принципе, наличие лекарств будет в сфере ответственности больницы. Проблема того, что пациентов заставляют покупать лекарства, которые уже были закуплены, через несколько лет исчезнет. Больница будет получать оплату за оказанные медуслуги, только если в ней будут лекарства и она будет этот вопрос контролировать. Сейчас информация о наличии лекарств в той или иной больнице поступает к нам раз в месяц. Мы не имеем оперативной информации, поэтому создаем электронную систему, которая позволит получать информацию оперативно. Сейчас мы уже сделали для этой системы техзадание и выберем компанию, которая будет разрабатывать эту систему для Украины. Эта система не только позволит Минздраву перераспределять остатки препаратов, но и даст пациентам возможность ориентироваться. Для них сейчас уже есть хорошие инициативы, например, сайт "Є ліки" (eliky.in.ua).